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Cancer de la prostate
les modalités de la surveillance active se précisent

16 novembre 2007
D´après les communications des Prs Jean-Louis Davin (Avignon) : « état des lieux », Nicolas Mottet (Saint-Etienne) : « les arguments pour », Jacques Irani (Poitiers) : « les arguments contre » et Michel Soulié : les recommandations et le PHRC français », 101ème congrès de l´AFU (Paris) Dr Jean-Philippe Malo
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L´association française d´urologie a émis cette année, des recommandations dans le suivi actif des cancers de la prostate d´évolution lente. Cependant, de nombreuses questions restent encore en suspend autour de cette nouvelle approche thérapeutique. Une étude prospective multicentrique sur dix ans va démarrer ce mois ci, afin d´évaluer la pertinence d´un tel suivi.

Certains cancers de la prostate sont d´évolution lente. Justifient-ils, dès leur découverte, de traitements agressifs comme la chirurgie ou la radiothérapie? La tendance actuelle est de répondre non à cette question et de proposer comme alternative, une nouvelle approche thérapeutique : la surveillance active.

Surveillance ne veut pas dire abstention
L´évolution très lente de certaines tumeurs prostatiques amène chez certains malades, un risque de décès par cause intercurrente, supérieur à celui de mourir du cancer. Dès lors, l´objectif de la surveillance active est de diminuer le nombre de traitements inutiles, donc d´épargner aux patients, leurs effets secondaires potentiels. Nous ne sommes pas dans le domaine des soins palliatifs, puisqu´il est fait appel aux thérapeutiques plus agressives, dès les premiers signes péjoratifs d´évolution du cancer.
Il faut également différentier cette prise en charge de l´abstention-surveillance qui elle, guette l´apparition de symptôme, observe les PSA et propose une simple hormonothérapie en cas d´évolution.

Qui peut en bénéficier ?
Les études montrent qu´il n´existe pas un critère unique, sur lequel il serait possible de se baser afin de juger du potentiel évolutif de la lésion tumorale. C´est en fait un ensemble de plusieurs facteurs qui va permettre de dire si la lésion est de type indolent ou agressif. Le profil type, du patient à qui l´on peut proposer une surveillance active, selon les recommandations de l´AFU est le suivant : homme de 65-70 ans porteur d´une tumeur localisée T1 ou T2a avec des PSA inférieurs à 10 ng/ml, un score de Gleason inférieur ou égal à 6, moins de trois biopsies positives avec un taux d´envahissement inférieur à 50% .

Modalités du suivi
L´association française d´urologie recommande de doser les PSA tous les trois à quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois par la suite et d´effectuer des touchers rectaux régulièrement (tous les six mois) et des biopsies de contrôle à un an, trois ans, puis tous les trois ans jusqu´à 80 ans.

Quand traiter ?
Les critères qui signent l´évolutivité de la tumeur et qui nécessitent de démarrer un traitement sont : un temps de doublement des PSA inférieur à 2-3 ans, des taux de PSA supérieurs à 10 ng/ml, un toucher rectal retrouvant une modification du nodule palpé, des scores de Gleason des biopsies supérieur à 7, plus de deux biopsies positives ou si le patient en fait lui-même la demande.

Démarrage d´une étude prospective française : SURACAP (surveillance active du cancer de la prostate)
Les différentes recommandations énoncées ci-dessus sont issues d´une revue de la littérature et sont de niveau IV. Certaines équipes françaises ont lancé ce mois ci, une étude thérapeutique prospective multicentrique effectuée dans le cadre d´un programme hospitalier de recherches clinique (PHRC),dont le but principal sera de démontrer la validité ou non de la surveillance active. Elle prendra également en compte, le ressenti psychologique des patients. Les critères d´inclusions seront un âge de moins de 75 ans avec une espérance de vie supérieure à 10 ans, un stade clinique T1c-T2a, un PSA initiale inférieur à 10 ng/ml, un nombre de biopsie supérieur ou égal à 10, un score de Gleason inférieur à 7, une à deux biopsies positives et pas de carottes envahies supérieures à 3 mm. Toutes les biopsies seront relues. La surveillance se fera par un toucher rectal tous les six mois, les PSA seront dosés tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant huit ans.
Les biopsies seront faites à trois mois, puis annuellement pendant deux ans et tous les deux ans pendant huit ans.
Un questionnaire sur la qualité de vie, accompagnera ce suivi. Les critères de démarrage d´un traitement seront ceux énoncés dans les recommandations de l´AFU citées plus haut. L´inclusion des patients durera trois ans et la surveillance : dix ans.
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