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Cancers de la prostate

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Les cancers de la prostate sont devenus récemment les deuxièmes cancers les plus fréquents, après les cancers du poumon (bronches). Les causes des cancers de la prostate sont pour la plupart inconnues, mais leur très grande augmentation de fréquence observée récemment, milite en faveur de leur origine chimique, environnementale. Reconnus précocement et correctement traités, ces cancers guérissent dans la plupart des cas.

Pour accroître le taux des guérisons, il conviendrait néanmoins, d'améliorer leurs conditions de dépistage, en terme de Santé Publique, car le dosage des PSA (Antigène Prostatique Spécifique) joint à la réalisation d'une échographie prostatique représentent des tests suffisamment fiables et discriminants.

1- Quels sont les signes d'alarme ?
1.1. Après la cinquantaine, les adénomes de la prostate sont très fréquents, beaucoup plus fréquents que les cancers de la prostate. Les adénomes de la prostate ne sont pas des cancers. Ils sont des tumeurs bénignes, caractérisées par l'augmentation de volume et la sclérose de la prostate. Parce qu'ils compriment l'urètre vésical, qu'ils induisent des mictions urinaires moins abondantes et plus fréquentes (pollakicine) et qu'ils peuvent entraîner des épisodes d'incontinence ou de rétention d'urine (impossibilité d'uriner et douleurs vésicales très intenses), tout adénome de la prostate nécessite d'être opéré à temps, c'est à dire avant que n'apparaissent ces épisodes d'incontinence ou de rétention.

L'intervention " adénomectomie " est le plus souvent très simple : le chirurgien retire l'adénome en passant son doigt autour de l'urètre), et le délai d'hospitalisation n'excède pas 10 jours.
Toutefois, certains adénomes peuvent être associés à des cancers débutants de la prostate. C'est donc ici à l'examen au microscope de la pièce opératoire, que l'anatomopathologiste découvrira un tout petit cancer de la prostate, associé à l'adénome.

Un tel cancer pris au tout début guérit dans 100 % des cas. Il est ainsi nécessaire de ne pas attendre dès l'apparition des symptômes, d'autant plus si vous avez 50 ans ou plus et que vous présentez une pollakicine ou même déjà une petite incontinence. Vous devez impérativement vous faire opérer sans délai.

1.2. Dans d'autres circonstances, le cancer peut se révéler d'emblée. Deux signes d'alarmes doivent vous faire consulter votre médecin traitant puis un urologue.
  • Lorsque vous avez du mal à uriner (dysurie), en d'autres termes lorsque le jet urinaire est faible et que vous êtes obligé de contracter fortement le ventre pour qu'il vienne.
  • Lorsqu'une prise de sang faite systématiquement montre une augmentation des PSA (Antigène Prostatique Spécifique). Bien qu'une augmentation des PSA puisse être liée à d'autres causes, telles qu'une inflammation ou infection de la prostate (prostatite), toute augmentation des PSA doit être considérée a priori comme le signe probable d'un cancer.
2- Pourquoi consulter sans tarder votre médecin traitant, puis un urologue ?

Attendre pour consulter vous serait très préjudiciable, car le risque est de voir apparaître du sang dans les urines (hématurée) ou un épisode de rétention aiguë d'urine qui est très douloureux et impose l'hospitalisation d'urgence pour que vous soyez sondé. En réalité, le risque est surtout que votre cancer progresse, avec la possibilité qu'il dissémine aux ganglions ou à votre squelette osseux.

3- Comment fait-on le diagnostic de cancer de la prostate ?
  1. Le premier geste à réaliser est un toucher rectal. Celui-ci consiste à palper votre prostate avec le doigt, afin d'apprécier son caractère indolore et hétérogène.

  2. Le second geste à réaliser est un dosage des PSA, quelque temps après le toucher rectal, car le toucher rectal peut en lui-même provoquer une discrète augmentation des PSA.

  3. Le troisième geste à réaliser est une échographie prostatique par voie anale afin de confirmer que votre prostate est bien hétérogène.

  4. Enfin le quatrième geste, le plus important, est de réaliser des biopsies prostatiques, après s'être assuré de l'absence d'inflammation ou d'infection prostatique. Car seules les biopsies prostatiques permettent d'affirmer l'existence d'un cancer, après examen au microscope par l'anatomopathologiste des fragments prostatiques prélevés. Les biopsies prostatiques sont réalisées par un urologue. Elles consistent à prélever plusieurs fragments de la prostate, en différents territoires de la prostate et à faire analyser ces prélèvements par un anatomopathologiste. La réalisation de telles biopsies peut-être désagréable, mais elle est indispensable.
4- Que faire une fois le diagnostic de cancer affirmé ?

Trois examens sont primordiaux :
  1. Une échographie pelviabdominale, pour vérifier s'il y a ou non une atteinte des ganglions du petit bassin voire même de la région lombaire.
  2. Une scintigraphie osseuse, afin d'évaluer l'état de votre squelette et donc s'il y a ou non déjà une dissémination aux os.
  3. Enfin une prise de sang, afin de vérifier en particulier l'état de vos fonctions rénales et hépatiques.
A ces trois examens, certains y associent en outre une IRM, afin d'évaluer avec plus de précision, l'état de votre prostate et des ganglions pelviabdominaux.

5- Quel traitement, une fois le diagnostic de cancer de la prostate établi ?

Vous devez obtenir le résultat des biopsies prostatiques dans la semaine suivant leur réalisation. C'est en général votre médecin traitant ou l'urologue que vous avez consulté, qui vous les transmettra. Vous devez donc revoir l'un ou l'autre, en principe surtout votre urologue, le plus rapidement possible.

En fonction de l'extension de la maladie, il vous sera proposé plusieurs possibilités thérapeutiques :
  1. Si la maladie est déjà disséminée aux os et si vous avez plus de 65 ans, il vous sera alors en principe conseillé une hormonothérapie.
  2. Si la maladie est purement localisée et que vous avez moins de 65 ans, il vous sera conseillé, soit une intervention chirurgicale (prostatectomie), soit une radiothérapie, soit l'association des deux, c'est à dire une intervention suivie de radiothérapie post opératoire.
Ces deux types de traitements locaux (intervention, radiothérapie) sont classiques, et font l'objet d'un consensus habituellement retenus par les urologues.
Cependant, ces deux types de traitements ne sont pas associés, car ils peuvent être l'objet de nuisances secondaires irréversibles .

6- Quels sont les modalités de la chirurgie et de la radiothérapie prostatiques et leurs complications possibles ?

- L'intervention consiste à faire l'ablation de la totalité de la loge et de la glande prostatique (il s'agit d'une prostatectomie), qui est une intervention relativement lourde. La prostatectomie peut en effet se compliquer, non tant au moment de l'intervention, que surtout dans les suites opératoires, en raison de l'apparition dans 30% des cas environ, d'une incontinence urinaire le plus souvent définitive.

- Par ailleurs la radiothérapie délivrée sur la prostate et en général sur l'ensemble du palais, peut parfois entraîner un certain nombre de complications secondaires définitives, telles qu'une methrite, cystite hémorragique (avec son risque d'infections à répétition) et rectite hémorragique.

En effet malgré la compétence des équipes de radiothérapie, les complications peuvent survenir, en raison de la situation particulière de la prostate, au contact même de la vessie et du rectum.

- En outre dans l'un et l'autre cas, une impuissance irréversible avec perte de l'éjaculation et même de la libido, est à redouter pratiquement constamment, en cas de chirurgie (on est en effet obligé de sectionner le nerf moteur qui commande l'érection de la verge), et presque systématiquement en cas de radiothérapie.

7- En cas de cancer localisé, que faire si vous n'acceptez pas le risque des complications précédentes et donc si vous décidez de ne pas vous faire opérer ou irradier ?

L'irréversibilité et la fréquence des complications précédentes ont incité certaines équipes nord-américaines et françaises, à proposer une autre solution. les cancers de la prostate, Hormis le cas des cancers de la prostate métastasés aux os où l'hormonothérapie ne se discute pas, les attitudes thérapeutiques classiques pour traiter les cancers de la prostate sont les plus discutées.

Pour les cancers localisés, deux entorses à l'indication de la chirurgie et/ou de la radiothérapie de première intention sont déjà acceptées, avec pour conséquence, leur remplacement par l'hormonothérapie.

---- Les cancers localisés survenant chez des sujets âgés.
---- Les cancers localement avancés.

En effet dans l'un et l'autre cas, des équipes de cancérologues préfèrent aujourd'hui soit traiter les malades exclusivement par hormonothérapie (cas des cancers du sujet âgé), soit les traiter d'abord par hormonothérapie, puis secondairement par chirurgie et/ou radiothérapie, lorsque le cancer est localement avancé.

En réalité, certains cancérologues tendent actuellement à élargir les indications de l'hormonothérapie aux sujets plus jeunes, c'est à dire ayant moins de 65 ans, même lorsque le cancer de la prostate est pris au début, c'est à dire au stade encore localisé.

8- En cas de cancers localisés traités par hormonothérapie, quels sont les avantages ?

Les avantages de l'hormonothérapie, administrés dans les cancers localisés, sont en effets les suivants :
  1. Le traitement est facilement administré et bien toléré.
  2. Il permet d'éviter les complications secondaires liées à la chirurgie et/ou à la radiothérapie
  3. Il permet de traiter d'emblée la maladie générale, et donc d'éviter une dissémination du squelette osseux
  4. L'impuissance n'est que transitoire, car dès l'arrêt de l'hormonothérapie, celle-ci peut être réversible, si le sujet est suffisamment jeune.
  5. Il est très efficace et encore plus efficace qu'en cas de cancer métastasé, car au stade localisé, les cancers de la prostate contiennent un nombre de récepteurs androgènes beaucoup plus élevé que lorsque la maladie est disséminée.
  6. Il ne préjuge pas de l'absence de thérapeutique ultérieure à visée locale utilisant la chirurgie et/ou la radiothérapie, puisque celles-ci sont toujours possibles et même peuvent être réalisées dans de meilleures conditions.
  7. L'expérience de l'ARTAC permet aujourd'hui de conclure que l'hormonothérapie exclusive effectuée chez des malades atteints de cancers localisés, pour lesquels les malades ont choisi de ne pas se faire opérer ou irradier, permet d'entraîner leur guérison définitive.
9- Quel est la méthode de l'ARTAC ?

La méthode de l'ARTAC a été appliquée à tous les malades atteints de cancers prostatiques localisés, désirant ne pas se faire traiter par chirurgie et/ou radiothérapie. Les malades ont donc reçu, dans le cadre d'une étude prospective, une hormonothérapie première et finalement exclusive, consistant en l'administration d'un analogue LH-RH associé à un antiandrogène. L'analogue LH-RH est administré à domicile, chaque mois par piqûre pendant 9 à 12 mois, alors que l'antiandrogène est administré par comprimés le plus longtemps possible, c'est à dire de façon continue pendant 2 ans et ultérieurement 1 mois tous les 3 mois pendant 5 à 10 ans.

Ainsi, utilisant cette méthode, les chercheurs de l'ARTAC ont-il pu démontrer qu'après 15 ans de recul, la guérison est obtenue chez 98% des malades.

C'est donc aujourd'hui la thérapeutique de choix que l'ARTAC recommande pour les cancers localisés, même si cette thérapeutique n'a pas encore fait l'objet d'un consensus auprès de l'ensemble de la communauté médicale pour les cancers localisés.

10- Que faire en cas de cancers déjà métastasés aux os ?

Le premier conseil est de consulter un médecin cancérologue (oncologue médical) qui seul, pourra prescrire une hormonothérapie dans les meilleures conditions, et en cas d'impossibilité d'utiliser cette thérapeutique, d'envisager d'autres traitements : modification de l'hormonothérapie, indication d'une radiothérapie localisée, passage à une chimiothérapie.

Le second conseil est de ne jamais envisager de radiothérapie avant la mise en œuvre d'une hormonothérapie réalisée dans de bonnes conditions et suffisamment longtemps, pour pouvoir juger de son efficacité. En effet, lorsque le cancer a atteint les os, toute radiothérapie ne peut se concevoir, qu'après avoir tiré partie au maximum de l'hormonothérapie, que de façon ponctuelle, localisée, et le plus souvent, seulement s'il y a des douleurs.

Le troisième conseil, est d'adjoindre à l'hormonothérapie un diphosphonate tel que l'acide Zolindromique, car celui-ci, outre son action recalcifiant de l'os, possède des effets anticancéreux propres. Compte tenu de ces trois conseils, de très longues survies, voir des guérisons peuvent être espérées, malgré le caractère évolué de la maladie.

11. Quels sont les examens de surveillance ?

Quelque soit l'extension de votre cancer, quelque soit le type de traitement que vous avez eu, il est indispensable que vous ayez une surveillance régulière. Il est donc indispensable que vous consultiez régulièrement le médecin qui vous a pris en charge, et si tel n'était pas le cas, que vous consultiez un médecin cancérologue (oncologue médical) pour qu'il assure cette surveillance.

Il faut en effet que vous ayez :
En cas de cancer localisé
La première année : un dosage des PSA tous les 2 à 3 mois, une échographie prostatique et pelvienne 2 fois par an, et au bout d'un an, une scintigraphie osseuse et éventuellement une IRM de contrôle.
Les années suivantes : un dosage de PSA tous les 3 mois, une échographie pelvienne et prostatique une à deux fois par an, une scintigraphie osseuse et une IRM de contrôle tous les 2 à 3 ans.
En cas de cancer métastasé :Si vous êtes sous hormonothérapie, vous devez avoir :
Un dosage de PSA tous les 2 mois
Une échographie prostatique et pelvienne 2 fois par an
Une scintigraphie osseuse, tous les ans
Des radios osseuses centrées, et des IRM de contrôle, à la demande
En cas de cancer métastasé : si vous êtes sous chimiothérapie
la prise en charge et très étroite. Vous devez consulter le médecin cancérologue qui vous a pris en charge, tous les mois.
: 11. Y-a-t-il un dépistage possible des cancers de la prostate et quelles en sont les modalités ?

Aujourd'hui, il n'existe pas dans notre pays de Programme National de Dépistage systématique des cancers de la prostate.

Cependant dans certains pays, des programmes existent, visant à dépister de façon organisée ces cancers, en utilisant systématiquement un dosage des PSA associé à une échographie pelvienne, chez les sujets âgés de plus de 50 ans. Les résultats des programmes sont en cours d'étude.

S'il n'existe pas encore de Programme de Dépistage organisé des cancers de la Prostate dans notre pays, une dépistage orienté est néanmoins possible. Pour cela il faut que vous consultiez votre médecin traitant, si vous avez plus de 50 ans, et cela d'autant plus si vous avez le moindre symptôme urinaire. En effet celui-ci réalisera un dosage des PSA, fera un toucher rectal et vous prescrira une échographie prostatique.

12- Existe-t-il des possibilités de prévention ?

La réponse est malheureusement non, hormis certains cas de cancers héréditaires, en réalité exceptionnels, car nous ne connaissons pas encore les causes précises des cancers de la prostate.
D'où l'intérêt primordial ici du dépistage.
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