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Cancer de la prostate
Toujours polémique-doute sur les bénéfices du dépistage

Mars 2009

Polémique après la parution de deux études contradictoires. L'une affirme que le dépistage du cancer de la prostate réduit la mortalité de 20 %, quand l'autre rapport ne retrouve pas ce résultat.

Médecins généralistes nous avons tous des patients qui ont été opérés d'un cancer de la prostate sans que nous soyons certains que leur vie sera prolongée.
Nous les voyons ensuite avec des troubles urinaires et/ou sexuels. Est-ce que ce fut le bon choix ?
La bonne-vraie réponse n'existe toujours pas et ne pourra exister que lorsqu'un test d"agressivité c'est à dire de risque réel à cours/moyen terme" sera développé.
En attendant, chacun conseille et aide à la décision mais "Le vrai débat n'est pas de savoir s'il faut dépister ou non, mais de se demander face à chaque cas, s'il faut traiter ou pas."( Pr Guy Vallancien (urologue, Institut Montsouris, Paris)
Quoique vivre avec un cancer "sous surveillance " n'est pas chose facile..... et le plus souvent les patients choisissent de traiter
Dr H. Raybaud

Esculape
1/ Le haut risque de surdiagnostic signalé dans l'étude européenne entache largement le bénéfice annoncé.... Combien d'overdiagnostiqué dans les 20 % ?
2/ 20% mais en absolu : The absolute risk difference was 0.71 death per 1000 men. This means that 1410 men would need to be screened and 48 additional cases of prostate cancer would need to be treated to prevent one death from prostate cancer....
3/ Quels traitements ont-ils été pratiqués ?
4/ le Pr Marc Zerbib, de l’hôpital Cochin à Paris, note que « tout le problème, une fois que l’on a découvert un cancer, est de savoir si on va le traiter, et comment »..
5/ Les auteurs ont cependant calculé que 1 410 hommes doivent avoir un dosage de PSA pour qu'un décès par cancer soit évité. Ils ont aussi montré que sur les 17 000 biopsies pratiquées, 11 500 étaient négatives, malgré un taux de PSA élevé.
Selon les auteurs, le bénéfice du dépistage n'apparaît que dans la tranche d'âge des 55-69 ans.
6/ Le Pr Guy Vallancien (urologue, Institut Montsouris, Paris) : «Le vrai débat n'est pas de savoir s'il faut dépister ou non, mais de se demander face à chaque cas, s'il faut traiter ou pas.»

Voir également :
  • Cancer de la prostate, le dépistage systématique est-il un "mauvais" plan de santé publique ? [Lire] (Dr Marcel Garrigou-Grandchamp sur mediapart.fr)
  • Le dépistage du cancer de la prostate : Une information de la Ligue suisse contre le cancer[Lire]

    Dépistage du cancer de la prostate
    18 mars 2009
    Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial
    Published at www.nejm.org March 18, 2009
    Gerald L. Andriole, M.D., Robert L. Grubb, III, M.D., Saundra S. Buys, M.D., David Chia, Ph.D., Timothy R. Church, Ph.D., Mona N. Fouad, M.D., Edward P. Gelmann, M.D., Paul A. Kvale, M.D., Douglas J. Reding, M.D., Joel L. Weissfeld, M.D., Lance A. Yokochi, M.D., E. David Crawford, M.D., Barbara O'Brien, M.P.H., Jonathan D. Clapp, B.S., Joshua M. Rathmell, M.S., Thomas L. Riley, B.S., Richard B. Hayes, Ph.D., Barnett S. Kramer, M.D., Grant Izmirlian, Ph.D., Anthony B. Miller, M.B., Paul F. Pinsky, Ph.D., Philip C. Prorok, Ph.D., John K. Gohagan, Ph.D., Christine D. Berg, M.D., for the PLCO Project Team
    Texte complet [Lire]

    Background
    The effect of screening with prostate-specific–antigen (PSA) testing and digital rectal examination on the rate of death from prostate cancer is unknown. This is the first report from the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial on prostate-cancer mortality.

    Methods
    From 1993 through 2001, we randomly assigned 76,693 men at 10 U.S. study centers to receive either annual screening (38,343 subjects) or usual care as the control (38,350 subjects). Men in the screening group were offered annual PSA testing for 6 years and digital rectal examination for 4 years. The subjects and health care providers received the results and decided on the type of follow-up evaluation. Usual care sometimes included screening, as some organizations have recommended. The numbers of all cancers and deaths and causes of death were ascertained.

    Results
    In the screening group, rates of compliance were 85% for PSA testing and 86% for digital rectal examination. Rates of screening in the control group increased from 40% in the first year to 52% in the sixth year for PSA testing and ranged from 41 to 46% for digital rectal examination. After 7 years of follow-up, the incidence of prostate cancer per 10,000 person-years was 116 (2820 cancers) in the screening group and 95 (2322 cancers) in the control group (rate ratio, 1.22; 95% confidence interval [CI], 1.16 to 1.29). The incidence of death per 10,000 person-years was 2.0 (50 deaths) in the screening group and 1.7 (44 deaths) in the control group (rate ratio, 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70). The data at 10 years were 67% complete and consistent with these overall findings.

    Conclusions
    After 7 to 10 years of follow-up, the rate of death from prostate cancer was very low and did not differ significantly between the two study groups.

    (ClinicalTrials.gov number, NCT00002540 [ClinicalTrials.gov] .)
    Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study
    Published at www.nejm.org March 18, 2009
    Fritz H. Schröder, M.D., Jonas Hugosson, M.D., Monique J. Roobol, Ph.D., Teuvo L.J. Tammela, M.D., Stefano Ciatto, M.D., Vera Nelen, M.D., Maciej Kwiatkowski, M.D., Marcos Lujan, M.D., Hans Lilja, M.D., Marco Zappa, Ph.D., Louis J. Denis, M.D., Franz Recker, M.D., Antonio Berenguer, M.D., Liisa Määttänen, Ph.D., Chris H. Bangma, M.D., Gunnar Aus, M.D., Arnauld Villers, M.D., Xavier Rebillard, M.D., Theodorus van der Kwast, M.D., Bert G. Blijenberg, Ph.D., Sue M. Moss, Ph.D., Harry J. de Koning, M.D., Anssi Auvinen, M.D., for the ERSPC Investigators
    Texte complet [Lire] (pdf)
    Communiqué de presse HAS, INCA, AFU [Lire] (pdf)

    Background
    The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer was initiated in the early 1990s to evaluate the effect of screening with prostate-specific–antigen (PSA) testing on death rates from prostate cancer.

    Methods
    We identified 182,000 men between the ages of 50 and 74 years through registries in seven European countries for inclusion in our study. The men were randomly assigned to a group that was offered PSA screening at an average of once every 4 years or to a control group that did not receive such screening. The predefined core age group for this study included 162,243 men between the ages of 55 and 69 years. The primary outcome was the rate of death from prostate cancer. Mortality follow-up was identical for the two study groups and ended on December 31, 2006.

    Results
    In the screening group, 82% of men accepted at least one offer of screening. During a median follow-up of 9 years, the cumulative incidence of prostate cancer was 8.2% in the screening group and 4.8% in the control group. The rate ratio for death from prostate cancer in the screening group, as compared with the control group, was 0.80 (95% confidence interval [CI], 0.65 to 0.98; adjusted P=0.04). The absolute risk difference was 0.71 death per 1000 men. This means that 1410 men would need to be screened and 48 additional cases of prostate cancer would need to be treated to prevent one death from prostate cancer. The analysis of men who were actually screened during the first round (excluding subjects with noncompliance) provided a rate ratio for death from prostate cancer of 0.73 (95% CI, 0.56 to 0.90).

    Conclusions
    PSA-based screening reduced the rate of death from prostate cancer by 20% but was associated with a high risk of overdiagnosis.

    (Current Controlled Trials number, ISRCTN49127736 [controlled-trials.com] .)

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    Évolution naturelle des cancers localisés de la prostate chez les seniors : Une espérance de vie rarement compromise
    La Revue Prescrire ISSN 0247-7750

    • Les cancers de la prostate sont les cancers les plus fréquents chez les hommes âgés de plus de 50 ans; 85 % de ces cancers sont diagnostiqués après l'âge de 65 ans.
    Quelle est l'évolution sans traitement des cancers localisés à la glande prostatique?

    Pour répondre, nous avons réalisé une synthèse selon la méthode habituelle de la revue Prescrire.
    • En Suède, une étude de cohorte a suivi pendant plus de 20 ans des patients non traités d'emblée d'un cancer localisé de la prostate. 16 % des patients suivis sont décédés du cancer de la prostate. 75 % sont décédés d'une autre cause.

    Sans traitement d'emblée, environ 6 patients sur 10 n'ont pas eu d'aggravation du cancer de la prostate diagnostiqué 20 ans plus tôt. • Chez les patients ayant un cancer localisé de la prostate bien différencié, le cancer a paru peu influencer la mortalité et, après plus de 20 ans, seulement 1 patient sur 8 environ avait eu une aggravation du cancer.

    • Les cancers localisés de la prostate faiblement différenciés sont peu fréquents mais leur pronostic est préoccupant. Chez les patients qui ont de tels cancers, en l'absence de traitement d'emblée, le risque de décès par cancer de la prostate apparaît multiplié par 2 ou 3 par rapport aux patients ayant un cancer bien différencié.

    • En pratique, le peu de conséquence des cancers de la prostate à un stade localisé pour la majorité des patients pose la question de l'intérêt de découvrir ces cancers.

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    Quelle qualité de vie avec un cancer de la prostate localement avancé ?
    White WM et coll. : Quality of life in men with locally advanced adenocarcinoma of the prostate : an exploratory analysis using data from the CaPSURE database. J Urol., 2008;180:2409-2414.

    La plupart des cancers de prostate (KP) sont, grâce au dépistage, diagnostiqués actuellement à un stade précoce, accessible à un traitement local ; le pronostic s'en est trouvé sensiblement amélioré. En conséquence, on attache une plus grande importance à la qualité de vie (qdv) des malades survivants, le « tiercé gagnant » du traitement du KP devant cumuler le contrôle de la maladie, la continence urinaire, et une conservation des possibilités sexuelles. Mais 10 % des malades sont vus à un stade localement avancé, T3 (KP dépassant la capsule), ou T4 (tumeur fixée, atteignant les organes voisins). C'est leur qdv qui a fait l'objet de ce travail. Seuls ont été retenus, dans cette étude rétrospective les malades porteurs d'un KP affirmé par biopsie, de stade T3 ou T4, ayant reçu un traitement, et suivis semestriellement pendant au moins deux ans. Ils ont eu à répondre à 2 questionnaires, l'un centré sur les troubles urinaires, sexuels et digestifs, l'autre s'enquérant des désordres mentaux et fonctionnels, avec des scores de 0 à 100.

    Sur les 13 740 hommes suivis pour KP, 608 avaient un stade T3-T4 mais, parmi ces derniers, seuls 151 (140 T3 et 11 T4) ont répondu aux questionnaires avant et 1, 2 et 3 ans après traitement. Ils avaient reçu des traitements variés : 82 (54 %) une hormonothérapie, 31 (21 %) une prostatectomie radicale, 26 (17 %) une curiethérapie, et 12 (8 %) une cryothérapie.

    L'analyse des questionnaires montre peu de modifications pour les composantes mentales et fonctionnelles ; en revanche, on note une détérioration significative de la qdv en ce qui concerne les fonctions urinaires et génitales, cette détérioration étant surtout marquée la première année et se stabilisant ensuite. Ainsi, par exemple, le score de la fonction urinaire, établi à 91 en moyenne avant toute thérapeutique, décroît à 82 après un an et s'y maintient ensuite, cependant que la vigueur sexuelle, scorée à 38 au départ, dégringole à 15 dès la première année pour ne plus se relever ni s'aggraver ultérieurement.

    Cette détérioration, bien que touchant tous les hommes, indépendamment du taux de PSA initial et de l'indice de masse corporelle, est d'autant plus nette que l'âge est élevé. Par ailleurs, tous les traitements ne sont pas égaux, et la curiethérapie occasionne sensiblement moins de dégâts urinaires et sexuels que les autres thérapeutiques (la chirurgie étant la plus délétère sur le plan urinaire et l'hormonothérapie sur le plan sexuel).
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