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PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS
Source ANAES.FR Mars 2003 (PDF)
DIAGNOSTIC POSITIF :
  • contexte clinique ;
  • interrogatoire ;
  • absence d’autre cause (l’HBP est la cause la plus fréquente de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) chez l’homme de plus de 50 ans) ;
  • toucher rectal (absence de parallélisme anatomo-clinique entre la sévérité des TUBA et le volume de l’HBP).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Rechercher :
  • hématurie, (l’hématurie n’est attribuée à l’HBP qu’en l’absence d’une autre cause) ;
  • antécédents urologiques ;
  • facteurs de sténose de l’urètre ;
  • anomalies neurologiques.
N.B. L’HBP n’augmente pas le risque de cancer prostatique. Le dosage du PSA n’a pas d’intérêt pour le diagnostic, le bilan ni le suivi de l’HBP.
Esculape : Un dosage annuel à partir de 50 ans (et jusqu'à 75 ans) reste toutefois licite voire recommandé..

BILAN INITIAL :
  • évaluation de la gêne liée aux TUBA (questionnaire standardisé, score IPSS Cliquez ici), et de leur retentissement sur la qualité de vie du patient
  • bandelette urinaire,
  • ECBU (si suspicion ou antécédent d’infection urinaire),
  • examens complémentaires, non systématiques, proposés en fonction du contexte clinique :
    • Le dosage de la créatininémie n'est pas proposé à titre systématique. (accord professionnel). ??? Esculape
    • La débitmétrie urinaire n'est pas proposée en première intention dans le bilan initial d'une HBP symptomatique. (accord professionnel).
    • L'échographie de l'arbre urinaire par voie abdominale n'est pas proposée à titre systématique dans le bilan initial de l'HBP symptomatique (accord profe ssionnel).
    • Le bilan urodynamique n'est pas recommandé systématiquement dans le bilan initial de l'HBP symptomatique. (accord professionnel).
    • Une échographie prostatique par voie transrectale n'est pas recommandée lors du bilan initial de l'HBP symptomatique. Cet examen mais peut être utile en cas d'indication opératoire (accord professionnel).
    • Une urétrocystoscopie n'est pas recommandée lors du bilan initial de l'HBP symptomatique (accord professionnel).
    • Une urographie intraveineuse n'est pas recommandée lors du bilan initial de l'HBP symptomatique (accord professionnel).
    Bilan à répéter si besoin selon l’évolution des TUBA et non systématiquement.

    INFORMATION DU PATIENT SUR : • le caractère bénin de l’HBP, la variabilité spontanée des TUBA (amélioration ou détérioration) ;
    • les possibilités thérapeutiques (abstention thérapeutique avec surveillance, traitement médical, traitement chirurgical).

    SURVEILLANCE DE L’HBP :
    Sauf si aggravation de symptômes ou complications :
    • surveillance uniquement clinique (évolution des symptômes et retentissement sur la qualité de vie) ; • une fois par an.

    TRAITEMENT DE L’HBP
    Il n’existe pas dans la littérature de données permettant de standardiser le traitement de l’HBP symptomatique non compliquée. Il est recommandé d’informer le patient des modalités existantes afin d’aboutir à une décision partagée par le médecin et le malade (accord professionnel).
    L’abstention thérapeutique peut être proposée aux patients dont la gêne symptomatique est légère ou considérée comme acceptable par le patient (accord professionnel).

    Devant l’apparition d’une rétention aiguë d’urine récidivante, d’une rétention chronique avec mictions par regorgement, de calculs vésicaux, de diverticules vésicaux symptomatiques ou d’une insuffisance rénale liée à l’HBP, il est recommandé de proposer un traitement chirurgical de l’HBP (accord professionnel). Pour les autres complications (hématurie, infection urinaire, diverticules non symptomatiques) il est recommandé de traiter l’HBP. Le traitement peut être médical ou chirurgical (accord professionnel).

    En dehors des complications, il n’existe pas d’indications formelles à un traitement chirurgical ou médical. Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical semblent d’autant plus satisfaisants que la symptomatologie initiale est sévère (accord professionnel).

    Pour le choix d’un traitement, qu’il soit médical ou chirurgical, les souhaits du patient sont un facteur décisionnel majeur (accord professionnel).

    CHIRURGIE
    Il existe trois techniques opératoires
    • la résection transurétrale de prostate est considérée comme l’intervention de référence et est la procédure la plus pratiquée en France. Elle peut être recommandée pour réduire la sévérité des TUBA en rapport avec l’HBP et augmenter le débit urinaire maximal (grade B). Elle entraîne une séquelle très fréquente : l’éjaculation rétrograde (environ 75 % des cas). Le risque d’incontinence est d’environ 1 %. Il existe un risque de ré- intervention pour récidive des TUBA, faible, mais croissant avec le temps (environ 2 % par an) ;
    • l’incision cervico-prostatique peut également être recommandée pour réduire la sévérité des TUBA chez les patients dont le volume prostatique est inférieur à 30-40 ml (grade B). Le risque d’éjaculation rétrograde est d’environ 25 %. Le risque d’incontinence est d’environ 1 %. Le taux de réintervention est d’environ 25 % à 3 ans ;
    • l’adénomectomie chirurgicale est une alternative à la résection transurétrale de prostate quand l’HBP est volumineuse. Le seuil de décision dépend du volume de la prostate et de l’expérience de l’opérateur. Le taux d’éjaculation rétrograde est d’environ 75 % et le risque d’incontinence d’environ 1 %. Le taux de réintervention est d’environ 2 % par an.
    TRAITEMENT MEDICAL
    Il existe trois classes thérapeutiques pour le traitement médical de l’HBP symptomatique mais il n’y a pas d’essai de méthodologie satisfaisante permettant d’établir la supériorité de l’une des trois classes thérapeutiques : alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, phytothérapie. L’efficacité des trois classes est qualifiée de modérée par l’AFSSAPS ;
    • les alpha-bloquants peuvent être proposés pour traiter les TUBA en rapport avec l’HBP (grade B). Ils sont significativement plus efficaces que le placebo. La supériorité de l’un ou l’autre des alpha-bloquants n’a pas été démontrée. Leurs effets secondaires sont peu fréquents et entraînent rarement l’arrêt du traitement .
      Esculape : Ils ne sont actifs que sur les troubles mictionnels liés à l'hypertonie des sphincters mais pas sur l'adénome.
    • les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase peuvent être également recommandés pour traiter les TUBA en rapport avec l’HBP (grade B). Dans les essais cliniques, le ur supériorité sur le placebo n’a été démontrée que lorsque le volume prostatique était supérieur à 40 ml. Ils induisent une baisse iatrogène du PSA.
      Esculape Il agit sur le tissus prostatique et donc sur l'hypertrophie. Il pourrait avoir un effet protecteur vis à vis de l'apparition d'un cancer... La masturbation aussi ???? [Lire]
    • les traitements phytothérapeutiques (Serenoa Repens, Pygeum Africanum) n’ont pas fait l’objet d’études de méthodologie satisfaisante les comparant au placebo (une seule étude comparant Serenoa Repens à un alpha-bloquant, la tamsulosine, n’a montré aucune différence d’efficacité entre les deux médicaments sur les symptômes ou la débitmétrie). Ils peuvent cependant être recommandés pour traiter les TUBA en rapport avec l’HBP (grade B pour Serenoa Repens, accord professionnel pour Pygeum Africanum).
    Les traitements instrumentaux non chirurgicaux : laser, thermothérapie par micro-ondes (TMTU), traitement par ondes radio de basse fréquence (TUNA), par ultra-sons à haute énergie focalisés (HIFU) sont en cours d’évaluation et leur efficacité par rapport à la résection transurétrale de prostate n’est pas établie. Ils ne sont donc pas recommandés en dehors de protocoles expérimentaux (grade C).

    A NOTER TOUTEFOIS(Hors ANAES)
    Il est important de noter que l'effet placebo qui atteint 30 à 50 % sur au moins un symptôme avec un indice de satisfaction de 40 % à 6 mois.
    Des facteurs prédictifs préthérapeutiques de l'efficacité d'un traitement spécifique seraient nécessaires.
    Ces facteurs pourraient être le volume, l'âge, le débit urinaire maximal, le volume résiduel, le rapport débit-pression, l'état endocrinien voire l'histologie des fibres musculaires.
    Actuellement tres peu de facteurs prédictifs ont actuellement été associés à des traitements spécifiques Ils représentent l'avenir du traitement de l'HBP
    Il est toutefois nécessaire de pratiquer un dosage du PSA avant traitement puis tous les ans.

    NB :
    • Une faiblesse du jet mictionnel est considérée comme un symptôme typique d'HBP. Toutefois, ce phénomène apparait avec l'âge quelque soit l'état de la prostate et chez les femmes. Une défaillance de la contractibilité du détrusor pourrait être impliqué (miction à faible pression).
    • Les impériosités mictionelles serait également dues aux contractions non inhibées du détrusor.
      L'hypertonie urétérale parait plus rare.
    • La polyurie nocturne est un symptôme qui devrait être exclus pour le diagnostic d'HPB car fréquent, il peut être impliqué dans d'autres étiologies ( Pr Tage Hald - Copenhague).

      Texte intégral anaes.fr (pdf)
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