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HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
ADENOME DE LA PROSTATE

NOUVELLES RECOMMANDATIONS
97ème Congrès Français d'Urologie
Paris - 12/2003

LES POINTS FORTS

Les recommandations de l’ANAES [Lire] sur le bilan à faire en cas d’HBP constituent une option minimale à enrichir au cas par cas.
La sexualité des patients souffrant d’HBP est importante à prendre en compte, en particulier au moment du choix de la prescription.
Le traitement médical, en plus de soulager les symptômes, prévient l’aggravation de l’HBP et diminue le risque de rétention aiguë d’urine.
Les stratégies de prise en charge sont plus précises : simple surveillance, initiation d’un traitement médical et choix de la classe thérapeutique, indications d’une bithérapie, place de la chirurgie.

LE BILAN INITIAL

Le bilan minimaliste [Lire] est le plus souvent insuffisant (Pr François Desgrandchamps) car outre le diagnostic d’HBPil doit éliminer une autre pathologie urinaire et d’évaluer le risque de progression de la maladie.
Outre l'interrogatoire, le score I.P.S.S. International Prostate Score Symptom, l’examen clinique et le toucher rectal sont indispensables mais, très souvent, ils est judicieux d'associer
  • Le dosage du PSA a sa place dans le bilan initial (association avec un cancer localiséet attente du des patients) A noter que le role du PSA comme marqueur de progression de l’HBP est maintenant bien démontré, par exemple dans l’étude MTOPS.
  • L’échographie (prostate et appareil urinaire) a également sa place dans le bilan initial. Elle permet la mesure du résidu postmictionnel et l’évaluation du volume de la prostate, est utile pour juger du risque de progression.
  • La débimétrie apporte, elle aussi, des renseignements intéressants qui ne se limitent pas à la mesure du débit maximal. Son interêt dépend du contexte de la consultation et le l'IPSS
QUEL TRAITEMENT ?

Le traitement de l'HBP est marqué par quatre éléments par le Pr François Desgrandchamps (Paris)
la possibilité de freiner la progression de la maladie par le traitement médical ;

l'impact positif de certains médicaments sur l'activité sexuelle du patient
L'enquête (MSAM-7) portait sur une population d'hommes âgés de 50 à 80 ans. 90 % des hommes de 50 à 80 ans disent présenter des symptômes urinaires ; 83 % disent avoir une activité sexuelle. 46 % signalent une baisse du volume de l'éjaculat et 49 % une insuffisance érectile ; ces troubles étaient décrits comme gênants dans respectivement 58 et 78 % des cas. La baisse du volume de l'éjaculat devient plus fréquente avec l'avance en âge : 30 % des 50-59 ans, 55 % des 60-69 ans, 74 % des 70-79 ans.). La gêne engendrée par les troubles sexuels n'est pas corrélée à l'âge, mais elle l'est à l'intensité des symptômes urinaires. Enfin, un inconfort ou une douleur au moment de l'éjaculation étaient signalés par 7 % des hommes.

l'arrivée des traitements combinés dont les indications restent à mieux définir

l'éventualité d'interférences positives ou négatives sur le cancer localisé de la prostate.
Un traitement médical de l’HBP peut retentir sur le risque de cancer de la prostate. C’est l’étude PCPT (7) parue en juillet dernier qui nous l’a appris. Les auteurs ont montré une réduction de 25 % du risque relatif de cancer de la prostate dans le groupe finastéride par rapport au groupe placebo ; cela correspond à une réduction de 6 % du risque absolu : 24,4 % d'émergence de cancers dans le groupe placebo contre 18,4 % dans le groupe finastéride (p < 0,001). Toutefois, l'analyse des résultats en fonction du type de cancer montre un nombre supérieur de cancers de haut grade dans le groupe finastéride (280 des 757 tumeurs) par rapport au groupe placebo (237 des 1 068 tumeurs).
Il est donc encore trop tôt pour donner des recommandations précises, mais on peut avancer des idées générales.
  • L’étude MTOPS montre que seulement 20 % des patients du groupe placebo présentent une aggravation de la maladie en quatre ans de suivi.
  • Chez les patients très peu symptomatiques et pas gênés, il est possible de proposer une simple surveillance, le risque de progression étant très faible.
  • Chez les patients présentant des symptômes et une gêne, on sait maintenant que le traitement médical permet non seulement de soulager les symptômes, mais aussi de diminuer le risque de progression de la maladie (aggravation des symptômes et risque de rétention aiguë). Et on connaît mieux ces facteurs de progression : âge, PSA, résidu postmictionnel, volume de la prostate, score symptomatique.
  • . Les patients très symptomatiques (IPSS > 17 ) devront probablement recourir à la chirurgie, les médicaments ne permettant pas d'éviter l'intervention à moyen terme.
Le choix de la prescription s’appuiera sur le profil du médicament et sur celui du patient, en fonction d’un certain nombre de données telles que :
  • les extraits de plantes ne présentent pas d’effets secondaires
  • C’est sur les grosses prostates que les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase marchent le mieux
  • les alphabloquants préservent et même améliorent la fonction sexuelle des patients avec des troubles urinaires. Ils sont particulièrement indiqués si les troubles mictionnels sont importants et/ou avec un résidu postmictionnel
  • la présentation de résultats de l’étude MTOPS, non encore publiée, ont réactivé l’intérêt pour une bithérapie dans l’HBP pour une population définie (PSA et volume prostatique élevés, âge avancé, symptomatologie sévère).
ETUDE PREDICT et MTOPS

Jusqu’à récemment, on estimait que l’association de deux médicaments ne servait à rien. En 2003, l’étude PREDICT (5) a confirmé cette notion. Il s’agit d’une étude comparative contrôlée d’une durée d’un an. Elle comportait quatre bras : un bras alphabloquant (doxazosine), un bras inhibiteur de la 5 alpharéductase (finastéride), un bras associant ces deux médicaments et un bras placebo. Au bout d’un an, les auteurs ont observé que l’association des deux classes était plus efficace que le placebo mais moins efficace que l’alphabloquant seul. Cela valait pour les symptômes et pour le débit maximal urinaire.

Mais les résultats de l’étude MTOPS communiqués dans différents congrès mais non encore publiés (1) apportent une vision tout à fait nouvelle de l’association alphabloquant-inhibiteur de la 5 alpha-réductase. Cet essai, qui a duré quatre ans, a inclus 3 000 patients randomisés dans quatre bras, selon le même principe que l’étude PREDICT : un bras placebo, un bras alphabloquant (doxazosine), un bras inhibiteur de la 5 alpha-réductase (finastéride) et un bras association. La seule différence entre ces deux essais était la durée. Or, au bout de quatre ans, les auteurs de MTOPS ont montré que l’association était supérieure au bras alphabloquant, et au bras inhibiteur de la 5 alpha-réductase, le tout étant supérieur au groupe placebo ; cela pour le score symptomatique et le débit maximal. Concernant le risque de progression de la maladie (aggravation des symptômes et RAU essentiellement), le traitement combiné à quatre ans est supérieur aux monothérapies et supérieur au placebo. Le taux cumulé de rétention passait de 3 % dans le groupe placebo à moins de 1 % dans le bras bithérapie.

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