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Cancer de la prostate
le traitement des tumeurs à faible risque reste encore souvent trop agressif

Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 16, 1134-1141, August 16, 2006 et APM Santé

Près de la moitié des hommes chez lesquels on diagnostique un cancer de la prostate localisé et présentant un bon profil de risque subissent immédiatement une intervention chirurgicale ou une radiothérapie alors qu'il serait plus judicieux de surveiller attentivement l'évolution de la tumeur jusqu'au moment où le traitement s'avère véritablement nécessaire, estiment les auteurs d'une étude américaine publiée dans le dernier numéro du "Journal of the National Cancer Institute" (JNCI). [cf infra]

Différentes études récentes ont suggéré que la prise en charge des hommes souffrant d'un cancer de la prostate localisé de stade précoce devrait désormais initialement reposer sur une surveillance active avec traitement retardé, c'est-à-dire une stratégie consistant à n'initier le traitement que lorsque le cancer progresse, rappellent le Dr John Wei, de l'université du Michigan, à Ann Arbor, et ses collègues. En effet, les cancers de la prostate sont maintenant dépistés de plus en plus précocement et, dans la mesure où une partie d'entre eux ne progresseront que lentement et ne se trouveront donc pas à l'origine du décès, les spécialistes s'interrogent sur un éventuel "sur-traitement" proposant une prise en charge trop agressive par rapport au bénéfice potentiel que peut en tirer le patient.

A partir des registres américains Surveillance, epidemiology and end results (Seer) du National cancer institute (NCI), ces chercheurs ont pu identifier 71.602 cas d'adénocarcinomes localisés diagnostiqués entre janvier 2000 et décembre 2002, pour lesquels les données disponibles faisaient état non seulement des modalités de la prise en charge (chirurgie, radiothérapie, ou "wait and see"), mais aussi du profil de risque de la tumeur.

Près du tiers des cas identifiés (soit 24.825 patients) ont été considérés par les auteurs comme correspondant à des cancers de la prostate à bon profil de risque (hommes de tout âge présentant une tumeur bien différenciée ou hommes de plus de 70 ans présentant une tumeur modérément différenciée), pour lesquels la stratégie de surveillance attentive aurait pu être mise en oeuvre en toute sécurité ou pour lesquels une thérapie locale n'aurait pas apporté de bénéfice significatif en termes de survie.

Globalement, sur toute la cohorte, une prostatectomie radicale ou une radiothérapie a été réalisée immédiatement chez 70% des participants, cette proportion atteignant 55% parmi les patients souffrant d'un cancer de la prostate à faible risque (45% traités par radiothérapie et 10% par prostatectomie). En supposant qu'une surveillance attentive aurait représenté la meilleure stratégie de prise en charge de ces cancers à bon profil de risque, cela signifie que plus de la moitié d'entre eux auraient été traités de façon trop agressive, relèvent les auteurs.

Une analyse plus poussée leur a par ailleurs permis de constater que les hommes âgés de plus de 75 ans au moment du diagnostic se montrent les plus susceptibles de faire l'objet d'une simple surveillance attentive. Au contraire, le risque de mise en oeuvre d'un traitement trop agressif par rapport au risque posé par la tumeur apparaît maximal pour les hommes âgés de moins de 55 ans au moment du diagnostic (avec un risque relatif variant de 12 à 18 selon le degré de différenciation de la tumeur).

De la même façon qu'une prise en charge insuffisante d'un cancer de la prostate potentiellement mortel s'avère inappropriée, un traitement trop agressif d'un cancer présentant un bon profil de risque s'avère également suboptimal, puisqu'il présente un risque pour le patient et qu'il augmente les coûts sans procurer de bénéfices en termes sanitaires.

Pour les auteurs, une surveillance attentive, au cours de laquelle la mise en oeuvre du traitement est conditionnée à une éventuelle progression de la tumeur, permettrait donc dans bon nombre de cas d'éviter de traiter de façon trop agressive des hommes souffrant d'un cancer de la prostate à faible risque

Incidence of Initial Local Therapy Among Men With Lower-Risk Prostate Cancer in the United States
David C. Miller, Stephen B. Gruber, Brent K. Hollenbeck, James E. Montie, John T. Wei
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 16, 1134-1141, August 16, 2006
http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/jnci;98/16/1134
Affiliations of authors: Departments of Urology (DCM, BKH, JEM, JTW), Internal Medicine (SBG), Epidemiology (SBG), and Human Genetics (SBG), University of Michigan, Ann Arbor, MI
Correspondence to: John T. Wei, MD, MS, Department of Urology, Taubman Health Care Center, University of Michigan Health System, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0330 (e-mail: jtwei@umich.edu).


Background: The frequently indolent nature of early-stage prostate cancer in older men and in men with low- or moderate-grade tumors and the demonstration that the survival benefits of radical prostatectomy are primarily among men younger than 65 years have led to concerns about prostate cancer overtreatment.

Methods: Using data from 13 Surveillance, Epidemiology, and End Results registries, we performed a retrospective cohort study of 71 602 men who were diagnosed with localized or regional prostate cancer between 2000 and 2002. We quantified the incidence of initial curative therapy (i.e., surgery or radiation therapy) among men with lower-risk cancers as defined by their limited likelihood of either dying from expectantly managed prostate cancer or achieving a survival benefit from local therapy.

Stratified analyses and multinomial logistic regression models were used to quantify the absolute and relative rates of curative therapy among men in various age–grade strata. All statistical tests were two-sided.

Results: We identified 24 405 men with lower-risk prostate cancers and complete data for the first course of treatment. Initial curative therapy was undertaken in 13 537 of these men (55%); 81% of treated men received radiation therapy. The likelihood of curative therapy, relative to expectant management, varied statistically significantly among lower-risk age–grade strata (all P<.05). Assuming that initial expectant management is appropriate for all lower-risk cancers, 2564 men (10%) in this population-based sample were overtreated with radical prostatectomy and 10 973 (45%) with radiation therapy.

Conclusions: These data quantify a target population for whom greater use of expectant approaches may reduce overtreatment and improve the quality of localized prostate cancer care.

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