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Cancer localisé de la prostate
5 options de traitement

Dr Maia Bovard-Gouffrant
publié par Le Généraliste-revue N°2369 du 21/04/2006

Les nouvelles modalités thérapeutiques s'orientent résolument vers des interventions de plus en conservatrices, qui permettent un bon contrôle tumoral et une préservation de la qualité de vie. En dehors de la radiothérapie chez le sujet âgé, les options thérapeutiques se multiplient. Une navigation périlleuse entre récidive carcinologique d'un traitement trop conservateur et effets secondaires d'une prise en charge trop agressive.

Le leadership de la prostatectomie radicale

Le Pr Gunnar Aus (Suède) rappelle que la prostatectomie radicale reste actuellement la technique la plus fréquemment utilisée dans le traitement des cancers localisés de la prostate
. Selon l'Association européenne d'urologie, elle est recommandée dans les stades T1b (tumeur non palpable et non visible à l'imagerie) à T2b (tumeur limitée à un lobe), mais peut aussi être une option chez des patients jeunes en stade T1a surtout en cas de tumeurs peu différenciées, ainsi que dans les stades T3a (cancer localement avancé).

La préservation de l'innervation – bi-, voire unilatérale – permettrait de garder une érection satisfaisante, les résultats sur la continence urinaire sont moins probants.

Certains reprochent à cette technique de laisser des marges tumorales positivessurtout dans les stades T3, aussi il semblerait souhaitable de préserver l'innervation chez les patients T1 et T2, dont le PSA est inférieur à 10 ng/ml et le score de Gleason inférieur à 4.

La prostatectomie par voie laparoscopique, un rival séduisant

La prostatectomie par voie laparoscopique assistée par ordinateur se présente de plus en plus comme une alternative très intéressante à la prostatectomie radicale classique.
Elle a connu un essor considérable grâce à la possibilité de disposer maintenant d'image en 3D, et son utilisation a été multipliée par trois aux Etats-Unis au cours des trois dernières années, se réjouit le Pr Wirth.

Les complications immédiates, douleurs, saignements, recours aux transfusions ou infections sont significativement réduites, et les données les plus récentes suggèrent un bon contrôle tumoral, tout en diminuant le taux d'impuissance et d'incontinence urinaire.

La plus grande série concernant cette technique, avec plus de 1 100 interventions depuis 2001 au Vattikuti Urology Institute de Colombia, a comparé prostatectomie radicale et laparoscopie assistée par ordinateur. Avec cette dernière, le temps opératoire est identique, mais la perte sanguine, le nombre de transfusions et la durée d'hospitalisation sont très significativement réduites.

La chirurgie laparoscopique pourrait aussi permettre de réaliser une exérèse ganglionnaire, mais on ne dispose pas actuellement d'études randomisées la comparant à la prostatectomie ouverte.

Les auteurs français tempèrent un peu cet enthousiasme, et pour le Pr Laurent Boccon-Gibod (Paris), « la prostatectomie radicale est la seule option thérapeutique curative qui a montré un avantage prouvé, bien que faible sur la survie comparé aux autres techniques conservatrices, et certains chirurgiens l'ont peut-être envoyé trop vite au musée des techniques chirurgicales défuntes ».
Pour l'urologue, si la chirurgie laparoscopique présente un avantage net en ce qui concerne le saignement, il lui reste à prouver, avec une méthodologie fiable, qu'elle fait au moins aussi bien pour le contrôle carcinologique que pour la dysfonction érectile et l'incontinence urinaire.

La curithérapie dans des indications très précises

La curithérapie a été utilisée pour la première fois en 1970 dans le traitement du cancer de la prostate.
L'implantation du matériel radioactif a été grandement facilité par le développement de l'échographie transrectale. Le point le plus délicat est le calcul de la dose à délivrer, qui peut être effectué avant le traitement grâce aux images fournies par le scanner ou en cours de traitement sous guidage échographique.

Pour optimiser les résultats, les critères de sélection des patients doivent être stricts : stades T1 et T2, tumeur histologiquement bien différenciée avec un PSA inférieur à 10 ng/l. Les patients ayant des manifestations d'obstruction des voies urinaires ou des grosses prostates doivent être exclus. Le grand avantage de cette technique est le raccourcissement de l'hospitalisation (24 à 48 heures).

Les complications sont essentiellement l'hématurie et la rétention urinaire aiguë en post-opératoire immédiat, mais celles qui posent le plus de problèmes sont, à plus long terme, la symptomatologie urinaire (un tiers des cas), l'incontinence urinaire (10 à 33 % des patients) et la dystonction érectile (33 % des cas).
En revanche, les résultats carcinologiques sont identiques à ceux de la prostatectomie totale ou de la radiothérapie tout en permettant une convalescence plus courte.

La cryothérapie, alternative de seconde intention

La cryothérapie est une technique relativement ancienne qui a été renouvelée par l'apparition des sondes en argon, dont le diamètre est plus fin.
Ces sondes sont implantées par voie transpéritonéale sous contrôle échographique. Cette technique s'adresse aux tumeurs T1 et T2a, bien différenciées, avec un PSA inférieur à 10 ng/l. Sont aussi exclues les hypertrophies prostatiques et l'obstruction des voies urinaires.

La cryothérapie représente aussi une alternative intéressante en deuxième intention, pour traiter les petites tumeurs résiduelles après radio- thérapie. La rétention urinaire est une complication fréquente et justifie de laisser en place une sonde pendant trois semaines. Le taux de complications a diminué, en particulier en ce qui concerne les fistules recto-uréthrales, mais elles restent toujours possibles : nécrose tissulaire responsable d'une obstruction des voies urinaires, douleurs pelviennes et rectales de mécanisme non élucidé, incontinence chez 5 à 10 % des patients ; une dysfonction érectile peut survenir à distance de la cryothérapie.

Ces complications sont plus fréquentes après cryothérapie de rattrapage que si elle est réalisée en première intention. Une cryothérapie permettant de préserver une innervation unilatérale pourrait diminuer le taux de dysfonction érectile, mais ses modalités exactes sont encore à l'étude. Avec un recul de sept ans, les résultats carcinologiques semblent identiques à ceux de la radiothérapie externe.

Peu de recul sur les ultrasons

Les ultrasons ont commencé à être utilisés depuis les années 1980. Ils permettent de chauffer une zone tissulaire à 80-100°.
Ces HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) sont aussi bien indiqués en première intention qu'en tant que technique de rattrapage sur une récidive locale après irradiation externe, avec dans les deux cas de bons résultats oncologiques.
Ses indications concernent les mêmes patients que la cryothérapie.

On manque encore de recul à très long terme pour les complications : le risque de fistule recto- uréthrale et d'incontinence serait assez bas, mais le taux d'impuissance reste important, qu'il s'agisse d'un traitement de première intention ou d'une chirurgie de rattrapage.

En conclusion ?

« Le dosage du PSA a modifié les conditions du diagnostic du cancer de la prostate. La plupart des tumeurs sont maintenant détectées précocement, à un stade infra-clinique où elles sont plus accessibles à des thérapeutiques moins invasives », se félicite le Pr Pierre Teillac (hôpital Saint-Louis, Paris).

Les tumeurs sont aussi dépistées chez des hommes plus jeunes, chez qui les séquelles thérapeutiques à type impuissance ou incontinence sont encore moins supportables, et dont la plus longue espérance de vie impose de prévoir le risque d'échec thérapeutique ou de récidive et de disposer de traitement de seconde ligne.

Grâce au dosage du PSA les cancers de la prostate sont de plus en plus souvent diagnostiqués alors qu'ils sont encore localisés, ce qui ouvre la porte à des traitements plus conservateurs .

N°2369 du 21/04/2006 Dr Maia Bovard-Gouffrant

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http://www.artac.info/static.php?op=CancerProstate.txt&npds=1

5- Quel traitement, une fois le diagnostic de cancer de la prostate établi ?

Vous devez obtenir le résultat des biopsies prostatiques dans la semaine suivant leur réalisation. C'est en général votre médecin traitant ou l'urologue que vous avez consulté, qui vous les transmettra. Vous devez donc revoir l'un ou l'autre, en principe surtout votre urologue, le plus rapidement possible.

En fonction de l'extension de la maladie, il vous sera proposé plusieurs possibilités thérapeutiques :
  1. Si la maladie est déjà disséminée aux os et si vous avez plus de 65 ans, il vous sera alors en principe conseillé une hormonothérapie.
  2. Si la maladie est purement localisée et que vous avez moins de 65 ans, il vous sera conseillé, soit une intervention chirurgicale (prostatectomie), soit une radiothérapie, soit l'association des deux, c'est à dire une intervention suivie de radiothérapie post opératoire.
Ces deux types de traitements locaux (intervention, radiothérapie) sont classiques, et font l'objet d'un consensus habituellement retenus par les urologues.
Cependant, ces deux types de traitements ne sont pas associés, car ils peuvent être l'objet de nuisances secondaires irréversibles .

6- Quels sont les modalités de la chirurgie et de la radiothérapie prostatiques et leurs complications possibles ?

- L'intervention consiste à faire l'ablation de la totalité de la loge et de la glande prostatique (il s'agit d'une prostatectomie), qui est une intervention relativement lourde. La prostatectomie peut en effet se compliquer, non tant au moment de l'intervention, que surtout dans les suites opératoires, en raison de l'apparition dans 30% des cas environ, d'une incontinence urinaire le plus souvent définitive.

- Par ailleurs la radiothérapie délivrée sur la prostate et en général sur l'ensemble du palais, peut parfois entraîner un certain nombre de complications secondaires définitives, telles qu'une methrite, cystite hémorragique (avec son risque d'infections à répétition) et rectite hémorragique.

En effet malgré la compétence des équipes de radiothérapie, les complications peuvent survenir, en raison de la situation particulière de la prostate, au contact même de la vessie et du rectum.

- En outre dans l'un et l'autre cas, une impuissance irréversible avec perte de l'éjaculation et même de la libido, est à redouter pratiquement constamment, en cas de chirurgie (on est en effet obligé de sectionner le nerf moteur qui commande l'érection de la verge), et presque systématiquement en cas de radiothérapie.

7- En cas de cancer localisé, que faire si vous n'acceptez pas le risque des complications précédentes et donc si vous décidez de ne pas vous faire opérer ou irradier ?

L'irréversibilité et la fréquence des complications précédentes ont incité certaines équipes nord-américaines et françaises, à proposer une autre solution. les cancers de la prostate, Hormis le cas des cancers de la prostate métastasés aux os où l'hormonothérapie ne se discute pas, les attitudes thérapeutiques classiques pour traiter les cancers de la prostate sont les plus discutées.

Pour les cancers localisés, deux entorses à l'indication de la chirurgie et/ou de la radiothérapie de première intention sont déjà acceptées, avec pour conséquence, leur remplacement par l'hormonothérapie.

---- Les cancers localisés survenant chez des sujets âgés.
---- Les cancers localement avancés.

En effet dans l'un et l'autre cas, des équipes de cancérologues préfèrent aujourd'hui soit traiter les malades exclusivement par hormonothérapie (cas des cancers du sujet âgé), soit les traiter d'abord par hormonothérapie, puis secondairement par chirurgie et/ou radiothérapie, lorsque le cancer est localement avancé.

En réalité, certains cancérologues tendent actuellement à élargir les indications de l'hormonothérapie aux sujets plus jeunes, c'est à dire ayant moins de 65 ans, même lorsque le cancer de la prostate est pris au début, c'est à dire au stade encore localisé.

8- En cas de cancers localisés traités par hormonothérapie, quels sont les avantages ?

Les avantages de l'hormonothérapie, administrés dans les cancers localisés, sont en effets les suivants :
  1. Le traitement est facilement administré et bien toléré.
  2. Il permet d'éviter les complications secondaires liées à la chirurgie et/ou à la radiothérapie
  3. Il permet de traiter d'emblée la maladie générale, et donc d'éviter une dissémination du squelette osseux
  4. L'impuissance n'est que transitoire, car dès l'arrêt de l'hormonothérapie, celle-ci peut être réversible, si le sujet est suffisamment jeune.
  5. Il est très efficace et encore plus efficace qu'en cas de cancer métastasé, car au stade localisé, les cancers de la prostate contiennent un nombre de récepteurs androgènes beaucoup plus élevé que lorsque la maladie est disséminée.
  6. Il ne préjuge pas de l'absence de thérapeutique ultérieure à visée locale utilisant la chirurgie et/ou la radiothérapie, puisque celles-ci sont toujours possibles et même peuvent être réalisées dans de meilleures conditions.
  7. L'expérience de l'ARTAC permet aujourd'hui de conclure que l'hormonothérapie exclusive effectuée chez des malades atteints de cancers localisés, pour lesquels les malades ont choisi de ne pas se faire opérer ou irradier, permet d'entraîner leur guérison définitive.
9- Quel est la méthode de l'ARTAC ?

La méthode de l'ARTAC a été appliquée à tous les malades atteints de cancers prostatiques localisés, désirant ne pas se faire traiter par chirurgie et/ou radiothérapie. Les malades ont donc reçu, dans le cadre d'une étude prospective, une hormonothérapie première et finalement exclusive, consistant en l'administration d'un analogue LH-RH associé à un antiandrogène. L'analogue LH-RH est administré à domicile, chaque mois par piqûre pendant 9 à 12 mois, alors que l'antiandrogène est administré par comprimés le plus longtemps possible, c'est à dire de façon continue pendant 2 ans et ultérieurement 1 mois tous les 3 mois pendant 5 à 10 ans.

Ainsi, utilisant cette méthode, les chercheurs de l'ARTAC ont-il pu démontrer qu'après 15 ans de recul, la guérison est obtenue chez 98% des malades.

C'est donc aujourd'hui la thérapeutique de choix que l'ARTAC recommande pour les cancers localisés, même si cette thérapeutique n'a pas encore fait l'objet d'un consensus auprès de l'ensemble de la communauté médicale pour les cancers localisés.

10- Que faire en cas de cancers déjà métastasés aux os ?

Le premier conseil est de consulter un médecin cancérologue (oncologue médical) qui seul, pourra prescrire une hormonothérapie dans les meilleures conditions, et en cas d'impossibilité d'utiliser cette thérapeutique, d'envisager d'autres traitements : modification de l'hormonothérapie, indication d'une radiothérapie localisée, passage à une chimiothérapie.

Le second conseil est de ne jamais envisager de radiothérapie avant la mise en œuvre d'une hormonothérapie réalisée dans de bonnes conditions et suffisamment longtemps, pour pouvoir juger de son efficacité. En effet, lorsque le cancer a atteint les os, toute radiothérapie ne peut se concevoir, qu'après avoir tiré partie au maximum de l'hormonothérapie, que de façon ponctuelle, localisée, et le plus souvent, seulement s'il y a des douleurs.

Le troisième conseil, est d'adjoindre à l'hormonothérapie un diphosphonate tel que l'acide Zolindromique, car celui-ci, outre son action recalcifiant de l'os, possède des effets anticancéreux propres. Compte tenu de ces trois conseils, de très longues survies, voir des guérisons peuvent être espérées, malgré le caractère évolué de la maladie.

11. Quels sont les examens de surveillance ?

Quelque soit l'extension de votre cancer, quelque soit le type de traitement que vous avez eu, il est indispensable que vous ayez une surveillance régulière. Il est donc indispensable que vous consultiez régulièrement le médecin qui vous a pris en charge, et si tel n'était pas le cas, que vous consultiez un médecin cancérologue (oncologue médical) pour qu'il assure cette surveillance.

Il faut en effet que vous ayez :
En cas de cancer localisé
La première année : un dosage des PSA tous les 2 à 3 mois, une échographie prostatique et pelvienne 2 fois par an, et au bout d'un an, une scintigraphie osseuse et éventuellement une IRM de contrôle.
Les années suivantes : un dosage de PSA tous les 3 mois, une échographie pelvienne et prostatique une à deux fois par an, une scintigraphie osseuse et une IRM de contrôle tous les 2 à 3 ans.
En cas de cancer métastasé :Si vous êtes sous hormonothérapie, vous devez avoir :
Un dosage de PSA tous les 2 mois
Une échographie prostatique et pelvienne 2 fois par an
Une scintigraphie osseuse, tous les ans
Des radios osseuses centrées, et des IRM de contrôle, à la demande
En cas de cancer métastasé : si vous êtes sous chimiothérapie
la prise en charge et très étroite. Vous devez consulter le médecin cancérologue qui vous a pris en charge, tous les mois.
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