cancer de la prostate : les alternatives

Cancer localisé de la prostate
alternatives thérapeutiques
Source : (Séminaire de l'Institut Curie - Paris - intitulé " Evolutions récentes dans le cancer de la prostate ", organisé en collaboration avec l'hôpital Cochin - mars 1999 - sous la direction du Pr Jean-Marc Cosset - Institut Curie).
http://www.lenational.qc.ca
Voir également Le cancer de la prostate (Dépistage, génétique, prévention, SPA, controverses...

Controverse...
La Prostatectomie Radicale demeure le traitement de référence du cancer localisé de la prostate de l'homme jeune. Elle donne la meilleure survie spécifique à long terme.
A consulter www.uro-prostatectomy.com

Septembre 2016
Cancer localisé de la prostate
En terme de survie à 10 ans , le suivi fait aussi bien que la chirurgie
L'ablation de la prostate et la radiothérapie n'améliorent pas la survie des patients atteints de cancer par rapport à une surveillance active. C'est le résultat d'un suivi sur 10 ans. C’est surtout sur le plan des effets secondaires que la surveillance active se distingue. En effet bien que la chirurgie et la radiothérapie ont divisé par deux la progression de la tumeur en métastases par rapport à la surveillance cela ne se traduit pas par une survie améliorée, ce qui relativise leur intérêt. [Lire]

Sous la pression des patients et des médias, la recherche de traitements moins agressifs a été développée.. Certains ont fait l'objet d'études randomisées, d'autres ne bénéficient pas d'assez de recul. L'Institut Curie a fait le point sur ces nouvelles techniques

Toutefois, il n'existe aucun traitement codifié du cancer localisé de la prostate. On ne peut que proposer différentes options thérapeutiques, voire l'abstention, comme dans certains pays, en tenant compte de l'évolutivité du cancer (qui serait moindre pour les cancers bien différenciés), de l'âge du patient, de son espérance de vie, des troubles de l'érection existants ou à prévoir et de l'importance qu'il y attache (d'après une communication du Dr Francis Firmin - Institut Curie).

Radiothérapie conformationnelle :
Améliorer le contrôle local et réduire la toxicité
La radiothérapie conformationnelle utilisée dans le cancer de la prostate est une irradiation externe fractionnée (2 Gy par séance, cinq séances par semaine, pendant sept à huit semaines), délivrée par un accélérateur linéaire de particules.
Elle a les mêmes indications que la radiothérapie conventionnelle. Elle s'en différencie lors de sa préparation et de sa réalisation, par un meilleur plan de traitement et un meilleur contrôle de qualité. Elle permet de délivrer à la tumeur des doses plus élevées (15%), tout en diminuant l'irradiation du rectum et de la vessie.
L'amélioration du contrôle local qui en résulte devrait réduire le risque métastatique secondaire et améliorer la survie des patients.

Débutée en 1995 à l'Institut Curie, à la dose conventionnelle de 68 Gy, l'irradiation conformationnelle du cancer de la prostate a été porté en 1997 à 76 Gy, sans accroître les signes d'intolérance immédiate ni les complications à court et moyen termes.
Ces observations préliminaires concordent avec les données des séries américaines qui ont fait également la preuve d'une amélioration du contrôle local à cinq ans (contrôle biologique par le PSA et contrôle biopsique).
Une nouvelle génération d'accélérateurs linéaires de particules, dotés d'un collimateur multilames et d'un système d'imagerie numérique en temps réel, facilite la réalisation de ce traitement. L'utilisation de cette technique est actuellement limitée par son coût économique, humain et matériel (d'après une communication du Dr Dominique Pontvert - Institut Curie).

Curiethérapie prometteuse
La curiethérapie connaît un regain d'intérêt, en particulier grâce à l'amélioration des techniques échographiques et de dosimétrie. Cette appellation recouvre en fait des techniques différentes selon la source utilisée - grains d'iode 125 le plus souvent ou palladium. Elle peut être associée à une radiothérapie externe (possibilité d'un surdosage prostatique épargnant les organes voisins) ou à une hormonothérapie.

La curiethérapie s'adresse aux cancers circonscrits à la prostate, T1 et T2, sans symptômes obstructifs majeurs, le caractère localisé de la maladie étant vérifié par IRM endorectale, avec un PSA inférieur à 15 nanogrammes par millilitre et une scintigraphie osseuse négative.

Le traitement comporte deux étapes :

le " préplanning " nécessite une hospitalisation de vingt-quatre heures; un logiciel recueille des données échographiques très précises et permet de déterminer la position optimale des grains d'iode 125 sur toutes les coupes en 2D ou en 3D, afin d'assurer la meilleure couverture possible de la prostate avec le moins possible de grains et d'aiguilles (l'isidose 160 Gy doit couvrir plus de 99% de la prostate)
'implantation a lieu quelques semaines plus tard; effectuée sous anesthésie générale, elle dure deux heures et se termine par une cytoscopie pour vérifier qu'il n'y a pas de grains d'iode 125 à l'intérieur de la vessie et de l'urètre

Cette technique utilise l'iode 125 dont la période est de 60 jours. Chaque grain délivre 0,4 millicurie. On utilise en moyenne cent grains. La dose totale optimale, entre 140 à 160 Gy en monothérapie, n'est pas encore déterminée.

Les complications sont celles de l'anesthésie générale ou de l'implantation : prostatites, hématurie, troubles microtionnels pendant deux à six mois, nécessitant une semaine d'anti-inflammatoires et des alphabloquants pendant quelques mois. L'incontinence est très rare (moins de 1% si ces patients n'ont pas été opérés au préalable), le taux d'impuissance à six ans est compris entre 15 et 20%.

Les résultats sont difficiles à comparer en raison de la diversité des techniques employées, de la sélection des patients, de l'existence ou non d'un traitement hormonal adjuvant ou des critères de réussite (contrôles par dosimétrie, biopsies ou taux de PSA ?). On dispose néanmoins d'un certain recul et une étude a montré un pourcentage de survie de 98% à 10 ans, le taux de PSA avant traitement étant le facteur prédictif prépondérant.
La curiethérapie, par ses résultats et sa morbidité minime, est une technique très intéressante, à condition de sélectionner rigoureusement les patients.
Le montant du traitement - chacun des cent grains d'iode 125 coûte à lui seul 300 francs - n'est actuellement pas remboursé, mais pris en charge par les hôpitaux ou les instituts qui pratiquent cette technique. Une procédure pour la mise en place d'une cotation est en cours de négociation avec les caisses (d'après une communication du Pr Thierry Flam - Hôpital Cochin - Paris & du Dr Laurent Chauveine - Institut Curie).

MAJ 11/2001 Tumeurs prostatiques, curiethérapie et radiothérapie conformationnelle
Le 43° Congrès de l'American Society for Therapeutic Radiology and Oncology se déroule actuellement à San Francisco. Des chercheurs de l'Université de Washington rapportent la comparaison de la curiethérapie et de la radiothérapie conformationnelle dans le traitement des tumeurs prostatiques. Ils mettent l'accent sur les effets secondaires de ces deux approches.
Les patients ont été suivis pendant deux ans notamment pour mesurer le nombre et l'intensité des effets indésirables selon le groupe de traitement. Les problèmes urinaires, sexuels et intestinaux étaient plus fréquents dans le groupe curiethérapie. Les différences étaient plus importantes durant les six premiers mois.
Esculape : Cette étude demande une nouvelle évaluation qui permettrait de mieux conseiller les patients

Des techniques en cours d'évaluation
De nouvelles techniques font actuellement l'objet d'études. Elles visent à réduire la durée d'hospitalisation, à diminuer la douleur post-opératoire, à raccourcir la période d'incontinence urinaire et à préserver au maximum la fonction érectile. Ces différentes méthodes ne doivent pas, pour l'instant du moins, être considérées comme un traitement standard du cancer de la prostate.

la prostatectomie rétropubienne par minilaparotomie (incision de six à sept millimètres),
Technique superposable à la prostatectomie classique.
La prostatectomie totale par laparoscopie.
Elle nécessite la mise en place de cinq trocarts. La durée de l'intervention est supérieure .
Il semble que la récupération se fasse plus vite : 60% des patients sortent deux à quatre jours après l'intervention. La douleur est beaucoup moins marquée. Dans les plus grandes séries, le PSA post-opératoire est inférieur à 0,1% dans 90% des cas, mais il est encore trop tôt pour évaluer la récupération des érections.
Le traitement du cancer localisé par les ultrasons focalisés transrectaux (Ablatherm®)
Il repose sur la destruction thermique des tissus par un faisceau d'ultrasons convergents. La sonde d'échographie et la tête de tir sont introduites dans l'ampoule rectale en regard de la prostate) s'adresse aux patients de plus de 67 ans et non candidats à la prostatectomie.
Cette intervention se fait sous rachianesthésie et dure environ une heure et demie. Chaque lobe prostatique est traité séparément à trente jours d'intervalle. Les ultrasons entraînent des lésions de nécrose et de fibrose.
Actuellement, 50% des patients ont des taux de PSA indétectables. En cas d'échec, on peut recourir à la radiothérapie externe. Les complications sont relativement fréquentes, puisque signalées dans environ 30% des cas. (Voir communiqué de l'INSERM)
La cryochirurgie percutanée
Elle retrouve un regain d'intérêt, notamment aux Etats-Unis, grâce aux techniques de l'échographie transrectale, de l'instrumentation percutanée et d'une régularisation plus précise du système de refroidissement et de réchauffement. Elle peut être proposée comme traitement de première intention ou s'adresser aux échecs de la curiethérapie ou de la radiothérapie externe.
Elle se pratique sous anesthésie loco-régionale. Cinq sondes sont mises en place dans la prostate par voie percutanée sous contrôle échographique. Le refroidissement se fait jusqu'à moins 196° C.
Les principales complications sont les lésions rectales ou urétrales engendrées par le refroidissement. Il est donc impératif de ne la pratiquer que dans des centres qui en ont une grande expérience.

Quelles place pour le traitement médical ?
L'hormonodépendance du cancer de la prostate est connue depuis longtemps. Les antiandrogènes non stéroïdiens ou les antagonistes de la LH-RH ont supplanté les estrogènes. Ils n'ont pas fait la preuve d'une efficacité plus grande, mais la morbidité est nettement inférieure.

Comparée à la castration isolée, l'association orchidectomie + antiandrogènes se révèle très décevante, quelle que soit l'importance de l'extension métastatique, qu'on retienne pour critère la survie sans progression tumorale, le blocage hormonale ou la survie globale.
L'hormonothérapie a prouvé son intérêt en tant qu'adjuvant, comme l'ont montré des résultats significatifs de l'association radiothérapie + hormonothérapie par rapport à la radiothérapie seule dans les stades localement avancés (stades C).
Dans les formes métastatiques, une hormonorésistance se développe toujours à plus ou moins long terme. La chimiothérapie est réservée à ces stades d'échappement hormonal, alors que la survie n'est plus que de six mois à un an (mais le taux de réponse est inférieur à 10%).
Globalement, la chimiothérapie est inefficace. Des essais sont en cours avec de nouvelles drogues (type vinorelbine, gemcitabine), seules ou en association, mais les résultats sont très décevants. Aucun critère de sélection ne permet jusqu'à présent de prévoir une réponse thérapeutique aux cytotoxiques, sauf, peut-être, pour les tumeurs à forte composante neuro-endocrine.

L'AVENIR

Un traitement par un anti-corps monoclonal humanisé vient d'être agréé par la FDA pour le cancer du sein métatstatique. Son action : le blocage d'un récepteur membranaire de facteur de croissance (HER2). La surexpression de ce gène HER2 existerait dans 28% des cancers de la prostate. Elle peut être recherchée en immuno-histochimie. Les premiers essais de ce traitement dans les cancers du sein ont montré une bonne tolérance et des résultats significatifs, en particulier en association avec la chimiothérapie. Des essais vont concerner d'autres tumeurs.

Des vaccinations antitumorales sont à l'étude.
Le cancer de la prostate représente un excellent modèle. Après prostatectomie totale, les seules cellules qui expriment le PSA sont les cellules tumorales : il est donc théoriquement possible de les cibler et de vérifier l'efficacité par le dosage de ce marqueur très sensible. On a aussi mis en évidence un gène codant pour une mucine (MUC1), anormale dans 90% des cancers du sein mais aussi dans les cancers de la prostate, qui pourrait faire l'objet d'une vaccination.

On peut donc raisonnablement penser que, l'an prochain, en Europe, des essais de vaccination viseront les cancers de la prostate en échappement hormonal, après prostatectomie ou radiothérapie.

En collaboration avec le Dr Marie Lacoume