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La néphropathie diabétique
Mise ligne Juin 2008 - Documentation 2003 (Association canadienne du diabète)

La néphropathie diabétique définie comme la présence d’une microalbuminurie ou d’une néphropathie patente chez un patient atteint de diabète en l’absence d’autres indicateurs de néphropathie est la principale cause d’insuffisance rénale en Occident.

Texte complet : Néphropathie :
Association canadienne du diabète
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique (2003) [Lire]
(pdf)


NB IEC = inhibiteur de l'ICA = inhibiteur de l'enzyme de conversion [Lire]
NB ARA = Sartans = ARAR II = Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II [Lire]

La détermination du rapport albuminurie/créatininurie (RAC) dans un échantillon d’urine aléatoire permet de prédire avec précision le taux urinaire de protéine dans les urines de 24 heures; elle est plus simple à effectuer et présente moins d’inconvénients pour les patients que les épreuves exigeant le recueil des urines pendant un temps donné



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RECOMMANDATIONS
  1. Chez les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2, il faut obtenir le meilleur contrôle possible de la glycémie et, au besoin, administrer un traitement intensif du diabète pour prévenir la néphropathie ou retarder l’évolution d’une néphropathie débutante [Catégorie A,

  2. Le dépistage de la néphropathie diabétique doit être effectué par détermination du RAC à partir d’un échantillon d’urine aléatoire [Catégorie D, consensus]. Un dépistage annuel doit être effectué chez les patients postpubertaires qui souffrent de diabète de type 1 depuis au moins cinq ans. Les patients atteints de diabète de type 2 doivent subir une épreuve de dépistage au moment du diagnostic et une fois par année par la suite [Catégorie D, consensus].

    NB NB NB NB NB

    Indicateurs possibles de néphropathie non diabétique chez les personnes atteintes de diabète

    • Absence de rétinopathie23 ou de neuropathie24
    • Hématurie (microscopique ou macroscopique) persistante22
    • Signes ou symptômes de maladie systémique25
    • Élévation rapide du taux de créatinine26
    • Taux élevé de créatinine associé à une protéinurie faible ou nulle24
    • Antécédents familiaux de néphropathie non diabétique (p. ex. polykystose rénale ou syndrome d’Alport)
    • Apparition récente du diabète24

  3. Les taux de créatinine sérique doivent être mesurés et la clairance de la créatinine, estimée une fois par année chez les patients atteints de diabète qui ne présentent pas d’albuminurie et au moins tous les six mois chez ceux qui présentent une albuminurie [Catégorie D, consensus].

  4. En présence d’une albuminurie, il faut, même en l’absence d’hypertension, administrer un traitement qui protège la fonction rénale :
    • chez les patients atteints de diabète de type 1 qui présentent une albuminurie, un IEC doit être administré pour réduire la concentration urinaire d’albumine et empêcher l’évolution de la néphropathie [Catégorie A, niveau 1A39]. Un ARA doit être envisagé quand le patient ne peut tolérer l'IEC (Catégorie D, consensus)
    • chez les patients atteints de diabete de type 2 qui presentent une albuminurie et dont la clairance de la creatinine est > 60 mL/min, un IEC [Categorie A)ou un ARA [Categorie A) doit etre administre pour reduire la concentration urinaire d'albumine et empecher l'evolution de la nephropathie [Categorie A)
    • . chez les patients atteints de diabete de type 2 qui presentent une albuminurie et dont la clairance de la creatinine est < 60 mL/min, un ARA doit etre administre pour empecher l'evolution de la nephropathie [Categorie A)

  5. Moins de deux semaines apres le debut d'un traitement par un IEC ou un ARA et periodiquement par la suite, il faut mesurer les taux seriques de creatinine et de potassium [Categorie D, consensus].

  6. L'administration d'un inhibiteur calcique autre que de la famille des dihydropyridines (diltiazem, verapamil) peut etre envisagee pour reduire l'excretion urinaire d'albumine chez les hypertendus proteinuriques [Categorie B, niveau 238].

  7. Il faut envisager orienter le patient vers un nephrologue ou un interniste ayant une expertise en matiere de nephropathie diabetique si son RAC est > 75 mg/mmol, s'il presente une hyperkaliemie persistante, si le taux de creatinine serique augmente de plus de 30 % dans les trois mois suivant le debut du traitement par IEC ou un ARA ou si la clairance de la creatinine est < 60 mL/min [Categorie D, consensus].
SURVEILLANCE

Le taux de créatinine sérique augmente typiquement de jusqu'à 30 % après le début d'un traitement par un IEC ou un ARA et se stabilise habituellement après deux à quatre semaines de traitement.

Une ou deux semaines après le début d’un traitement par un IEC ou un ARA, il faut s’assurer que le patient ne présente pas d’aggravation significative de la fonction rénale ni d’hyperkaliémie significative.
Chez les patients dont le taux sérique de créatinine ou de potassium dépasse la limite supérieure de la normale, des épreuves doivent être périodiquement effectuées jusqu’à la stabilisation des valeurs.

Quand une hyperkaliémie légère ou modérée s’installe, il faut conseiller le patient sur la façon de réduire sa consommation de potassium et envisager l’administration d’un diurétique hypokaliémiant, la réduction de la dose de l’IEC ou de l’ARA ou le retrait de l’IEC ou de l’ARA.

Si le patient ne tolère pas l’IEC ou l’ARA en raison d’une hyperkaliémie sévère ou d’une augmentation supérieure à 30 % du taux de créatinine sérique, il faut cesser de l’administrer et lui substituer non pas un autre IEC ou ARA, mais plutôt un médicament de deuxième choix (cf infra IEC).

Il n’y a pas de taux de créatinine sérique au-delà duquel le traitement par unIEC ou un ARA ne peut être amorcé, mais si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min, le traitement par un de ces agents doit être amorcé avec prudence ou il faut envisager orienter le patient vers un néphrologue

. Les médicaments rénoprotecteurs de deuxième choix (inhibiteurs calciques autres que ceux de la famille des dihydropyridines, tels que le diltiazem ou le vérapamil) peuvent être envisagés quand un IEC ou un ARA n’est pas toléré
. Une surveillance clinique s’impose après le début d’un traitement par le diltiazem ou le vérapamil, car une bradycardie pourrait survenir.

Comme tous les médicaments rénoprotecteurs sont aussi des antihypertenseurs, il faut surveiller le développement possible d’une hypotension.

Quand la clairance de la créatinine (mesurée ou calculée) est inférieure à 60 mL/min, il faut envisager orienter le patient vers un néphrologue

Texte complet : Néphropathie :
Association canadienne du diabète
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique (2003) [Lire]
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