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Traitement de l'insuffisance rénale chronique
avant le stade de l'Epuration extra-rénale Et/ou de la transplantation rénale
Source : AFSSAPS

Le traitement a pour but de ralentir l'évolution, de prévenir les complications afin d'amener le malade à l'EER (épuration extra-rénale) et/ou la transplantation rénale dans le meilleur état osseux, vasculaire, nutritionnel et psychologique possible.
Les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont la glycémie en cas de diabète, la protéinurie et l’hypertension artérielle. La correction de ces facteurs permet de ralentir la progression de l’IRC.

Traitement étiologique

Chaque fois que c'est possible, le traitement étiologique est évidemment une priorité
  • Désordres métaboliques (hypercalcémie, diabète, hyperuricémie),
  • HTA
  • Maladies de système (L.E.A.D., P.A.N.,...),
  • Néphropathies d'origine urologique (lithiases, obstruction, reflux),
  • Sténoses bilatérales des artères rénales,
  • Infections urinaires,
  • Abus d'analgésique (arrêt de la phénacétine, aspirine, paracétamol, phénazone)
  • Dysglobulinémies,
  • Amylose secondaire de la maladie périodique (colchicine)
  • G.N. rapidement progressive.
Dans le cas de patient diabétique, l'optimisation des glycémies est un des objectifs prioritaires (Cible : HbA1C < 7%... idéalement < 6,5%) et la protection rénale peut nécessiter la prescription de diurétiques (IEC, sartans,...) de façon plus spécifiques. Les ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 et les IEC dans les autres cas. Il est recommandé d'associer une restriction sodée à 100 mmol/jour (6 g/j) à ces traitements. Ce thème n'est pas developpé ici.

Traitement de l'insuffisance rénale chronique

Les cibles à atteindre pour ces trois principaux facteurs de progression sont :
pression artérielle < 130/80 mmHg, et plus basse si possible
protéinurie < 0,5 g/j
En cas de diabèe : HbA1C < 7%... idéalement < 6,5%


Traitement de première intention
  • Si la tension artérielle est < 130/80 mm Hg et la protéinurie < 0,5 g/j, une simple surveillance clinique et biologique suffit

  • Dans tous les autres cas
    • Ube restriction sodée à 100 mmol/j soit 6 g/j
    • Un ARA2 (sartan) pour les patients diabétique de type 2
    • Un IEC pour les autres patients : non diabétique et diabétique de type 1
Traitement de La protéinurie er de l'HTA :

L'HTA est un facteur majeur d'aggravation de l'IRC, sa correction est un impératif. 130/80 mm Hg paraissent les objectifs à atteindre
Le traitement est identique à celui de l'HTA essentielle de l'adulte (restriction sodée, traitement de l'obésité, consommation d'alcool < 30 ml/j, arrêt du tabac...).
Les antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l'IRC mais toutes les classes d'antihypertenseurs sont utilisables dans l'IRC :
  • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) qui diminuerait l'hypertension intraglomérulaire par vasodilatation de l'artériole efférente du glomérule,
  • Inhibiteurs de l'angiotensine (sartans - ARA2) en particulier en cas de diabète de type II
  • Régles de prescription des IEC et ARA 2 [Lire]
  • Furosémide à dose élevée 40 à 160 mg/j per os, voire 250 à 1000 mg/j (seul diurétique utilisable lorsque la clairance est < 30 ml/mn).
  • Thiazidiques, inhibiteurs calciques, Bêtabloquants, vasodilatateurs et antihypertenseurs centraux sont également employés.
En cas de cible(s) non atteinte(s) :
  • si la cible de la pression artérielle < 130/80 mm Hg n’est pas atteinte : associer un diurétique thiazidique ou de l’anse ;
  • si la cible de la protéinurie < 0,5 g/j n’est pas atteinte : l’association IEC + ARA2 est recommandée ;
  • si les 2 cibles (pression artérielle et protéinurie) ne sont pas atteintes : ajouter aux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs.
Le but est de maintenir une TA < 130/80 mm Hg (en sachant qu'une aggravation transitoire de la fonction rénale est possible, en début de traitement antihypertenseur) afin de retarder l'évolution vers le stade terminal et de diminuer les complications cardiovasculaires.

Traitement de l'anémie :

Il faut éviter les spoliations sanguines.
Une supplémentation en fer, folates, B12, est indiquée en cas de déficit biologique confirmé.
La prescription d' erythropoïétine recombinante humaine au stade pré-terminal de l'insuffisance rénale permet de maintenir un taux d'hémoglobine entre 10 et 13 g/dl.
Les transfusions sont à éviter au maximum, en raison des risques : d'infection (virus de l'hépatite...), de myélosuppression par diminution de la sécrétion d'érythropoïétine, de surcharge ferrique, d'immunisation. De plus, elle sont peu efficaces, en raison de l'hémolyse périphérique. Les indications sont limitées au maximum, les transfusions ne sont prescrites qu'en cas de : angor, insuffisance cardiaque, hémorragie aiguë et Hb < 6,5 g/dl.

Le régime est normocalorique

Schématiquement, 35 à 50 kcal/kg, adapté à l'âge, au poids et à l'activité physique. Il permet de limiter le catabolisme protidique endogène.
Voir à ce sujet : la diététique de l'insuffisance rénale chronique [Lire]

Les troubles phospho-calciques

Les troubles phospho-calciques doivent être corrigés très précocément, en théorie dès que la clairance est inférieure à 40 ml/mn, pour prévenir au maximum les lésions d'ostéodystrophies.
La prévention repose sur l'administration de vitamine D3 et la réduction de l'apport de phosphore par chélation intestinale ou régime pauvre en laitages.
Le but est de ramener la calcémie > 2,2 mmol/l et la phosphorémie < 1,5 mmol/l, par les mesures suivantes :
  • Carbonate de calcium per os : la posologie est au maximum de 10 g de calcium/j, et de toute façon adaptée à la calcémie et à la phosphorémie.

  • Vitamine D3 : la supplémentation vitaminique permet de retarder les lésions osseuses, et d'élever la calcémie. Vitamines D dans l'IRC. Vitamines D dans l'IRC :
    Alfacalcidol : capsules à 0,25 et 1 µg (la posologie est habituellement de 0,25 µg/j (à augmenter au besoin à1 µg/j). Calcitriol : capsules à 0,25 µg (moins employé dans l'IRC, la posologie est de 0,25 à 1 µg/j).
    Le principal risque est la survenue d'une hypercalcémie: surveillance régulière de la calcémie, et de la phosphorémie. Un contrôle préalable de la phosphorémie est indispensable afin d'éviter les calcifications tissulaires

  • En cas de persistance de l'hyperphosphorémie : la réduction de l'apport alimentaire de phosphore : laitages, et aliments riches en protéine s'impose.
    Si la phosphorémie reste élevée malgré ces mesures : certains utilisent encore les gels d'alumines Ils chélatent le phosphore au niveau du tube digestif mais avec des effets secondaires : constipation, diminution de l'absorption de certains médicaments, anémie microcytaire. Son utilisation tend à être abandonnée en raison du risque de complications graves à type d'ostéopathie adynamique ou d'encéphalopathie aluminique.
Restriction azotée

La restriction des apports protidiques diminuerait l'hypertension intraglomérulaire des néphrons restants et ralentirait l'évolution vers le stade terminal, réduit l'apport d'ions H+, potassium et phosphates.

le régime hypoprotidique dans l'insuffisance rénale : 0,8 g/kg/j de protides, lorsque la clairance est comprise entre 15 et 40 ml/mn et 0,6 g/kg/j de protides, lorsque la clairance est <15 ml/mn, (au stade d'EER, les apports protidiques doivent être élargis à 1,2 g/kg/j.)
Dans tous les cas : il ne faut jamais descendre en dessous de 0,5 g/kg/j (risque de dénutrition et il est important d'utiliser des protéines de hautes valeurs biologiques (50 % d'origine animale).
Rôle essentiel des diététiciennes pour la mise au point des régimes.

L'hyperuricémie :

Elle n'est corrigée par un traitement hypo-uricémiant : Allopurinol (100 à 200 mg/j) qu'en cas de goutte secondaire ou d'hyperuricémie très élevée (> 600 µmol/l).

Troubles lipidiques

Les règles diététiques consistent à diminuer les apports en cholestérol, et acides gras saturés et à augmenter les apports en acides gras polyinsaturés.
En cas de dyslipidémie persistante, les statines sont privilégiées en raison de leur effet bénéfique sur le système cardiovasculaire.

Traitement des troubles hydroélectrolytiques

La ration hydrique
Elle doit être adaptée à la diurèse, de manière à compenser les pertes rénales et extra-rénales et doit être répartie sur le nyctémère de manière à éviter les surcharges brutales. Elle est environ de 1 à 3 litres/j
Les apports hydriques seront réduits au minimum au stade d'EER (chez un malade anurique : 800 mL/j).

La ration sodée
La prescription d'un régime normosodé est habituelle dans les néphropathies avec pertes de sel (NIC, PKR, néphronophtise).
L'apport sodé est d'environ 4 g/j dans les autres cas.
Un régime désodé plus strict (2 g/j) est indiqué en cas : d'HTA, de syndrome oedémateux, de survenue très tardive dans l'IRC, d'insuffisance cardiaque associée.
L'utilisation de diurétique de l'anse à posologie élevée permet d'élargir les apports en sel.
La ration sodée est déterminée par la natriurèse obtenue sous Furosémide (17 mmol = 1 g de NaCl).
La surveillance est basée sur le poids, la TA et la natriurèse (risque de Déshydratation ou d'hyperhydratation extra-cellulaire).

L'acidose n'est pas corrigée lorsqu'elle est modérée :
l'alcalinisation est indiquée si HCO3 < 18 mmol/l : administration de Carbonate de calcium per os.
La correction de l'acidose permet de réduire la résorption osseuse et l'hyperkaliémie.
Si l'acidose persiste, associer : Eau de Vichy 0,5 à 1 l/j (1l = 4 g de HCO3 Na) ou le sirop de Trométamol, 6 à 8 g/j est préférable si un régime désodé strict est indiqué.

La restriction potassique :
Elle devient importante, lorsque la clairance est inférieure à 15 ml/mn et que la diurèse est < 1000 ml/j.
Il faut : supprimer cacao, chocolat, fruits secs, limiter les apports en fruits frais et légumes (pommes de terre), vin,
Il faut contre-indiquer les sels de régime et antialdostérones, rechercher un syndrome hyporénine-hypoaldostérone (NIC, diabète), corriger une acidose hyperchlorémique et savoir que IEC, ß-bloquants, et AINS élèvent la kaliémie.

Si l'hyperkaliémie persiste : Sulfonate de polystyrène, 1 mesure = 15 g (1 à 2 mes/j).

Hyperhomocystéïnémie :

Un traitement par Acide folique 5 mg (1 cp x 3/semaine) est désormais systématiquement prescrit afin de diminuer l'homocystéïnémie souvent élevée dans l'IRC.

La vaccination contre l'hépatite B : Vaccin hépatite B

Elle doit être réalisée le plus tôt possible car son efficacité est moins grande dans les stades avancés de l'IRC, en raison de l'immunodépression.

Traitement des foyers infectieux notamment ORL et stomatologiques.

Eviter les médicaments néphrotoxiques
  • Adapter la posologie des médicaments à la clairance rénale,
  • Surveillance des taux sériques pour certains médicaments,
  • Utilisation prudente des produits de contraste iodés et toujours sous couvert d'une bonne hydratation.
  • Diminuer les doses d'insuline chez le diabétique (diminution du catabolisme rénal de l'insuline).
Préparation psychologique du malade à l'EER et/ou à la transplantation rénale

La protection du capital veineux doit être entreprise précocément.
La création chirurgicale d'une fistule artério-veineuse (FAV) sera au mieux réalisée 3 à 6 mois avant la mise en hémodialyse (une FAV demande un délai minimum de 3 semaines pour se développer), en pratique dès que la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min.
La confection de cette FAV permet de préparer psychologiquement le malade à l'EER et d'éviter la pose de catheters centraux.
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