INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE- IRC
DEFINITION

Mieux que la créatininémie ou l'urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne agée. Elle est calculée par la formule de Cockcroft et Gault :

NB NB NB L'évaluation de la fonction rénale ne doit pas se faire sur la valeur de la créatininémie ou par le calcul de la clairance de la créatinine sur les urines des 24 heures. Il est préférable d'utiliser pour cela des formules d'estimation du débit de filtration glomérulaire : La formule de Cockroft & Gault sous-estime la fonction rénale chez les patients âgés (notamment au-delà de 65 ans). Elle peut ainsi aboutir à traiter par excès des insuffisances rénales qui n'en sont pas La formule MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease), proposée par Levvey en 2000 est préférable chez le sujet âgé. Cette formule a par ailleurs l'avantage de na pas prendre en compte le poids du (de la) patient(e). Pour un calcul en ligne http://www.membres.lycos.fr/biosens2/div/cockroftetmdrd.htm http://www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.outils.COCKROFT.php

L'idéal reste d'avoir plusieurs mesures à quelques semaines ou mois d'intervalle.
Une clairance supérieure à 20 ml/mn n'est - sauf contexte préoccupant (infectieux, traumatique, général,..) n'est pas une urgence.

L'augmentation de la créatininémie ou mieux la diminution de la clairance de la créatinine (en particuliers chez le sujet âgé [Lire]), càd la découverte d'une insuffisance rénale nécessite toutefois :

1. Affirmer ou éliminer une insuffisance rénale aiguë soit de novo soit par aggravation brutale d'un IRC connue ou non
2. Rechercher rapidement une menace métabolique : acidose, hyperkalièmie, surcharge hydrosodée, oligo-anurie

Une fois ces urgences élminées et le caractère chronique affirmé, le bilan de l'IRC peut être pratiqué.

IRC : LES EXAMENS DE PREMIERE INTENTION

1. L'examen clinique
   Particulièrement complet, il recherche des étiologies et des signes plus généraux
   • HTA mais également hypotension orthostatique d'une hypovolémie frustre
   • Des oedèmes
   • Des souffles lombaires, abdominal ou diffus évovateurs d'une néphropathie vasculaire
   • Un obstacle pelvien (prostate, fibrome, cancer pelvien)
   
   
   Le bilan biologique
   Il comprend
   • Nfs
   • Ionogramme avec bicarbonates et/ou réserve alcaline
   • Protidémie, calcémie, phosphorémie
     
   • Urémie, uricémie
     
   • Electrophorèse des protéines
   • Albuminurie, créatininurie [Lire] +++
   • Protéinurie : > 2g/24 heures oriente vers une glomérulopathie. Elle peut toutefois se renconter dans les insuffisances cardiaques, un myélome
   • ECBU recherche un germe, une hématurie
   
   
   
2. L'iconographie
   Dans un premier temps ASP et echographie des voies urinaires.
   Le doppler des artères rénales est nécessaire chaque fois qu'une composante vasculaire est suspectée : diabète, HTA, dyslipidémies

LES ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES

1. Eliminer un obstacle
   En dehors du globe vésical pas toujours évident, l'examen clinique avec toucher pelvien peuvent donner le diagnostic. Les patients seront dirigés vers un gynécologue ou un urologue avant la prise en charge néphrologique.
   
   
2. La polykystose échographique
   A partir d'un certain âge, les kystes rénaux sont assez fréquents et généralement sans influence sur la fonction rénale.
   La polykystose rénale, maladie génétique qui affecte environ 80 000 personnes en France doit être évoquée sur la découverte de deux reins trés augmentés de volume parsemé&s de kystes trés nombreux diminuant l'épaisseur du parenchyme [Lire] .
   
   
3. La néphropathie interstitielle chronique
   La découverte à l'échographie de petits reins bosselés signe la néphropathie ancienne (cicatrices fibreuses) d'évolution lente. Elle peut être le signe d'anomaliés urologiques (lithiases, l'hypertrophie de la prostate) et/ou d'infections urinaires symptomatiques ou méconnues.
   L'ASP pourra montrer un aspect de néphrocalcinose dans le cadre d'un adénome parathyroïdien [Lire]
   Il faudra également éliminer un myélome par une électrophorèse des protéines plasmatiques et recherche d'une protéinurie de Bence-Jones
   
   
4. La néphropathie glomérulaire
   Une protéinurie significative ( > 2g/24 heures) et/ou une hématurie microscopique signe l'atteinte glomérulaire.
   Si la biopsie rénale est recusée en cas de diabète et d'amylose, elle est indiquée dans la majorité des autres cas.
   
   Le diabète de type2 (DNID ) est la cause majeure d'IRC chez les personnes agées associant un mécanisme de glomérulopathie à des lésions vasculaires .
   Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
   
5. La néphropathie vasculaire : HTA, dyslipidémies
   Elle est également devenue trés fréquente car en plus du diabète, la néphropathie vasculaire complique l'HTA et souvent les dyslipidémies.
   Un doppler des artères rénales doit e^tre systématiquement pratiqué chez ces patients.

VOIR

• Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
  
• Traitement de l'insuffisance rénale chronique (Afssaps) [Lire]
  
• Les 10 points clés des recommandations . [Lire]
  
• Traitement de l'insuffisance rénale chronique [Lire]
  
• Diététique de l'insuffisance rénale chronique [Lire]

PAR AILLEURS

• Préserver le capital restant
  Il nécessite la non-utilisation de tous les médicaments néphrotoxiques.
  Les AINS doivent être évités autant que possible mais les traitements cours sont possibles sous surveillance biologique étroite et éventuelle adaptation thérapeutique (arrêt d'un diurétique, d'un IEC,...) comme les aminosides
  On préfèrera les antibiotiques les plus faciles à manier comme les bêtalactamines, les macrolides ou les quinolones (avec adaptation de la posologie pour ces dernières)
  Les examens radiologiques avec opacification iodée ne pourront être pratiqués qu'en milieu hospitalier (préparation par le Mucomyst et contrôle de l'hydratation)
  
  
• Adapter les posologies
  Chaque fois que l'élimination urinaire est indiquée, la posologie des médicaments doit être adaptée à la clairance de la créatinine.
  
  
• Le danger cardio-vasculaire : la surcharge hydrosodée
  Lorsque la clairance est < 15 ml/mn, le risque d'OAP est élevé. Chez ces patients, la volémie et la pression artérielle doivent être normalisées. Le furosémide est alors le seul diurétique indiqué.
  
  
• Le risque de la déshydratation
  En particulier chez le sujet agé, la moindre déhydratation extracellulaire peut aggraver une IRC.
  Souvent, une simple diarruée et/ou des vomissement est responsable d'une hypovolémie qui diminue la filtration glomérulaire.
  A noter qu'une réhydratation peut être délicate et favoriser une hyponatrémie sevère (apport hydrique pur comme chez le nourrisson [Lire])