Accueil
Recherche
Nouveautés
Email webmaster
Sommaire général
Page précédente
MALADIE RENALE CHRONIQUE - MRC
Insuffisance rénale chronique- IRC

Source [Classification de la maladie rénale chronique, la mouture 2013]
MAJ 2013 - 2016

La créatininémie, l'urémie, la clairance à la créatinine ne suffisent plus pour définir une insuffisance rénale chronique.

Classification de la maladie rénale chronique, la mouture 2013

La recommandation d’utiliser la formule CKD-EPI 2009 pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG). est une mesure de bon sens.
La recommandation est sur l’utilisation de la cystatine C pour obtenir un DFG (CKD-EPI 2012) plus précis chez les patients entre 45 et 60 ml/mn sans aucun autre stigmate de maladie rénale chronique..

L’ajout de l’albuminurie ou de la protéinurie à coté du DFG pour classer la MRC, estimer son risque de progression, le risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale et la mortalité. La cause de la MRC est aussi à intégrer dans l’évaluation du risque de même que les co-morbidités.
NBLes patients atteint d'une maladie rénale chronique sont à haut risque cardio-vasculaire, en particulier ceux avec une protéinurie.

DEPISTAGE DE LA MRC
Dans les populations à risque faire pratiquer une fois par an un

NFs, iono sang avec bicarbonates, glycémie +/- HbA1C
Créatininémie pour l'évaluation du Débit de filtration globulaire (DFG)
Albuminurie et créatininurie sur échantillon avec rapport albuminurie/créatininurie A/C. [Lire]
Voir également : Maladie rénale chronique de l’adulte [Lire]

En pratique, si vous trouvez une protéinurie ou une altération du DFG, il faut les contrôler dans les trois mois avant de parler de MRC. Le texte insiste sur l’importance de la dynamique et sur la variabilité du DFG chez les patients avec une néphropathie.

L'idéal reste d'avoir plusieurs mesures du DFG à quelques semaines ou mois d'intervalle sauf contexte préoccupant (infectieux, traumatique, général,..) n'est pas une urgence.

La découverte d'une insuffisance rénale nécessite toutefois :
  1. Affirmer ou éliminer une insuffisance rénale aiguë soit de novo soit par aggravation brutale d'un IRC connue ou non
  2. Rechercher rapidement une menace métabolique : acidose, hyperkalièmie, surcharge hydrosodée, oligo-anurie
Une fois ces urgences élminées et le caractère chronique affirmé, le bilan de l'IRC peut être pratiqué.

BILAN D'UNE IRC 2 DFG POSITIFS A 3 MOIS
  1. L'examen clinique
    Particulièrement complet, il recherche des étiologies et des signes plus généraux
    • HTA mais également hypotension orthostatique d'une hypovolémie frustre
    • Des oedèmes
    • Des souffles lombaires, abdominal ou diffus évovateurs d'une néphropathie vasculaire
    • Rechercher systématiquement un globe vésical
    • Un obstacle pelvien (prostate, fibrome, cancer pelvien) par echographie voire uroscan ou IRM


    Le bilan biologique
    Il comprend
    • Nfs
    • Ionogramme avec bicarbonates et/ou réserve alcaline
    • la créatininémie (avec estimation du débit de filtration glomérulaire [DFG]
    • Protidémie, calcémie, phosphorémie
    • Urémie, uricémie
    • Electrophorèse des protéines
    • Albuminurie, créatininurie. Le calcul du rapport albuminurie/créatininurie sur un échantillon permet de réduire le risque d'erreur [Lire] +++
    • Protéinurie : > 2g/24 heures oriente vers une glomérulopathie. Elle peut toutefois se renconter dans les insuffisances cardiaques, un myélome
    • ECBU recherche un germe, une hématurie


  2. L'iconographie
    Dans un premier temps ASP et echographie des voies urinaires puis si nécessaire surosan ou IRM
    Le doppler des artères rénales est nécessaire chaque fois qu'une composante vasculaire est suspectée : diabète, HTA, dyslipidémies
AVEC LE NEPHROLOGUE

    Devant une diminution du DFG, après avoir éliminé les urgences, le néphologue a besoin:
  • Des DFG ou des créatininémies antérieures
  • La liste des traitements en cours et ceux arrêtés avec leur chronologie.
  • L’éventuel exposition à un produit de contraste iodé.
  • Des chiffres de tension artérielle, de diurèse, et l’état d’hydratation (idéalement la variation du poids).
  • Dans le sang, j’aurai besoin d’une réserve alcaline, d’une chlorémie en plus du ionogramme de base, d’une calcémie, d’une phosphorémie, d’une protidémie et d’une albuminémie au minimum et bien sur d’une NFS.
  • Une imagerie rénale et vésicale (Echographie des voies urinaires, de la prostate -, utérus) avec une mesure du résidu post mictionnel (obstacle, toujours traquer l’obstacle)
  • Un bilan urinaire sur échantillon, j’insiste sur échantillon. Après avoir fait une BU, il faudra demander un ionogramme, une urée, une créatinine, une protéinurie et un ECBU.
Un kit de survie pour un avis néphrologique optimal
[Lien / perruchenautomne.eu]


  1. Eliminer un obstacle
    En dehors du globe vésical pas toujours évident, l'examen clinique avec toucher pelvien peuvent donner le diagnostic. Les patients seront dirigés vers un gynécologue ou un urologue avant la prise en charge néphrologique.

  2. La polykystose échographique
    A partir d'un certain âge, les kystes rénaux sont assez fréquents et généralement sans influence sur la fonction rénale.
    La polykystose rénale, maladie génétique qui affecte environ 80 000 personnes en France doit être évoquée sur la découverte de deux reins trés augmentés de volume parsemé&s de kystes trés nombreux diminuant l'épaisseur du parenchyme [Lire] .

  3. La néphropathie interstitielle chronique
    La découverte à l'échographie de petits reins bosselés signe la néphropathie ancienne (cicatrices fibreuses) d'évolution lente. Elle peut être le signe d'anomaliés urologiques (lithiases, l'hypertrophie de la prostate) et/ou d'infections urinaires symptomatiques ou méconnues.
    L'ASP pourra montrer un aspect de néphrocalcinose dans le cadre d'un adénome parathyroïdien [Lire]
    Il faudra également éliminer un myélome par une électrophorèse des protéines plasmatiques et recherche d'une protéinurie de Bence-Jones

  4. La néphropathie glomérulaire
    Une protéinurie significative ( > 2g/24 heures) et/ou une hématurie microscopique signe l'atteinte glomérulaire.
    Si la biopsie rénale est recusée en cas de diabète et d'amylose, elle est indiquée dans la majorité des autres cas.

    Le diabète de type2 (DNID ) est la cause majeure d'IRC chez les personnes agées associant un mécanisme de glomérulopathie à des lésions vasculaires .
    Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++

  5. La néphropathie vasculaire : HTA, dyslipidémies
    Elle est également devenue trés fréquente car en plus du diabète, la néphropathie vasculaire complique l'HTA et souvent les dyslipidémies.
    Un doppler des artères rénales doit être systématiquement pratiqué chez ces patients.


VOIR
  • Voir la néphropathie diabétique [Lire]+++
  • Traitement de l'insuffisance rénale chronique (Afssaps) [Lire]
  • Les 10 points clés des recommandations . [Lire]
  • Traitement de l'insuffisance rénale chronique [Lire]
  • Diététique de l'insuffisance rénale chronique [Lire]
PAR AILLEURS
  • Préserver le capital restant
    Il nécessite la non-utilisation de tous les médicaments néphrotoxiques.
    Les AINS doivent être évités autant que possible mais les traitements cours sont possibles sous surveillance biologique étroite et éventuelle adaptation thérapeutique (arrêt d'un diurétique, d'un IEC,...) comme les aminosides
    On préfèrera les antibiotiques les plus faciles à manier comme les bêtalactamines, les macrolides ou les quinolones (avec adaptation de la posologie pour ces dernières)
    Les examens radiologiques avec opacification iodée ne pourront être pratiqués qu'en milieu hospitalier (préparation par le Mucomyst et contrôle de l'hydratation)

  • Adapter les posologies
    Chaque fois que l'élimination urinaire est indiquée, la posologie des médicaments doit être adaptée à la clairance de la créatinine.

  • Le danger cardio-vasculaire : la surcharge hydrosodée
    Lorsque la clairance est < 15 ml/mn, le risque d'OAP est élevé. Chez ces patients, la volémie et la pression artérielle doivent être normalisées. Le furosémide est alors le seul diurétique indiqué.

  • Le risque de la déshydratation
    En particulier chez le sujet agé, la moindre déhydratation extracellulaire peut aggraver une IRC.
    Souvent, une simple diarruée et/ou des vomissement est responsable d'une hypovolémie qui diminue la filtration glomérulaire.
    A noter qu'une réhydratation peut être délicate et favoriser une hyponatrémie sevère (apport hydrique pur comme chez le nourrisson [Lire])
.
Accueil
Recherche
Nouveautés
Email webmaster
Sommaire général
Page précédente