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 Chapitre 11. |
LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE
VEINO-PULMONAIRE |
 THROMBOSE VEINEUSE DES MEMBRES
INFÉRIEURS
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 une thrombose veineuse des membres inférieurs est
l'oblitération d'une veine par un thrombus dont la formation relève de
plusieurs mécanismes. |
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Trois mécanismes sont possibles : |
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 Altération de la paroi veineuse |
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 Stase veineuse : repos, immobilisation, insuffisance
cardiaque. |
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Hyperadhésivité plaquettaire |
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Diminution de l'activité antithrombine
III |
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Diminution de l'activité fibrinolytique. |
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Les phlébites obstétricales |
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Post-partum, surtout lors d'accouchements
difficiles. |
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En cours de grossesse (rares). |
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Les phlébites chirurgicales, souvent très précoces, peuvent
débuter en per opératoire. |
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Elles surviennent surtout lors de la chirurgie pelvienne,
abdominale, orthopédique et traumatologique (hanche, bassin, rachis,
phlébite sous plâtre). |
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Les signes de phlébite sont discrets ou absents et le risque
d'embolie pulmonaire est très important (cette embolie pulmonaire est
suspectée devant une aggravation ou décompensation
inexpliquée). |
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 Tumeurs malignes : peuvent être toutes en cause, mais surtout
pancréas, poumons, prostate, estomac. |
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 Affections hématologiques : leucoses, polyglobulies,
thrombocytoses, anémies hypochromes hyposidérémiques : hernies
hiatale. |
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 Causes iatrogènes : cathéters, injections de substances
irritantes, contraception orale. |
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 Maladies infectieuses : tétanos, typhoïde,
septicémie. |
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 Maladies de système : lupus érythémateux disséminé, syndrome
de BEHCET. |
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 Syndrome de COCKETT : compression de la veine iliaque
primitive gauche par l'artère iliaque primitive
droite. |
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 Phlébite idiopathique, c'est alors qu'il faut rechercher
: |
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un déficit constitutionnel en antithrombine
III |
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un déficit constitutionnel en protéine C |
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un déficit constitutionnel en protéine S |
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une résistance à la protéine C activée. |
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 le risque immédiat d'embolie pulmonaire |
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le risque secondaire de trouble trophique et
veino-capillaire |
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l'inconstance des signes cliniques. |
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 Au début : douleur ou paresthésies du mollet, fébricule,
accélération du pouls (dissocié de la température), anxiété. Ces signes
sont inconstants. |
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Examen clinique : douleur à la palpation du mollet, douleur à
la dorsiflexion du pied (signe de HOMANS), augmentation de la chaleur
locale, empattement du mollet, diminution du ballottement. Œdème discret
du pied, dilatation du lacis veineux superficiel, discrète
cyanose. |
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Recherche d'une embolie pulmonaire : radiographie, gaz du
sang, scintigraphie, angiographie. |
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Phlébite confirmée : douleur intense, œdème blanc, dur, ne
gardant pas le godet. La peau est chaude, luisante. Adénopathie inguinale.
Hydrarthrose du genou. Fièvre, tachycardie. |
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Embolie pulmonaire, embolie paradoxale |
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Extension de la thrombose à la cuisse, au petit bassin,
contro-latérale, veine cave inférieure. |
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Maladie post-phlébitique : douleurs, troubles trophiques,
œdèmes, varices, dermite ocre, hypodermite, ulcère
variqueux. |
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Signes trompeurs : baisse de l'état général, fièvre, douleurs
abdominales, lombaires ou pelviennes, dysurie. |
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Peut s'associer à un spasme artériel : douleur, cyanose,
œdème massif et abolition des pouls, risque de
gangrène. |
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Thrombose sur varices ou veines superficielles. Le risque
d'embolie existe, ainsi que le risque d'extension aux veines
profondes. |
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Font rechercher un néoplasme, une hémopathie, une hernie
hiatale, une collagénose, un syndrome de COCKETT. |
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Exploration en Doppler continu. Examen bilatéral et
comparatif de toutes les veines des membres inférieurs. Observation des
variations respiratoires, puis épreuve de compression des veines et des
muscles. |
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Exploration échographique, complétée par le Doppler couleur,
des deux membres inférieurs, des veines iliaques et de la veine cave
inférieure. |
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en Doppler : absence de signal ou signal faible, sans
variation respiratoire. |
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en Echographie : image directe d'un
thrombus. |
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Intérêt : détecter les thrombus, préciser leur siège et leur
extension. |
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Phlébographie
des membres inférieurs,
visualisation du thrombus : lacune cernée par le produit de contraste ;
arrêt en cupule du produit de contraste. Intérêt pronostique selon la
localisation du caillot, flottant ou non. |
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 Bilan biologique : hémogramme, plaquettes, vitesse de
sédimentation. |
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Hémostase : taux de prothrombine, T.C.A.,
fibrinogène. |
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 Recherche d'une embolie pulmonaire |
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L'arbre décisionnel en vue de la recherche et du traitement
d'une embolie pulmonaire en l'absence de cœur pulmonaire aigu est sujet à
de fréquentes variations d'un CHU à l'autre et à de fréquentes révisions
d'une année à l'autre. Se référer au protocole local. |
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Dosage des D. Dimères. Un taux inférieur à 0,5 mg/l élimine à
95 % une maladie thrombo-embolique |
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scintigraphie pulmonaire de
ventilation/perfusion. |
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Soit évidente : post-partum,
postopératoire. |
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recherche d'une anomalie de la
coagulation. |
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Curatif : Héparine I.V. en perfusion continue par seringue
électrique: 30 000 à 40 000 U/24 h. Surveillance du temps de HOWEL et du
TCA (doivent être entre le double et le triple du témoin). Ou bien
Calciparine 2 à 3 fois par jour ou Héparine de bas poids moléculaire 2
injections par jour, Fraxiparine®, Fragmine®, Lovenox®,
Innohep®. |
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Exemple : surveillance des plaquettes deux fois par semaine,
car risque de thrombocytopénie à l'Héparine. En cas de thrombocytopénie,
risque thromboses multiples et indication d'A.V.K. |
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Relais par antivitamine K dès que l'écho-Doppler veineux met
en évidence une évolution favorable du thrombus, à poursuivre pendant 6
mois.. |
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Adjuvant : lever précoce, contention
élastique. |
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héparinothérapie préventive : |
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Héparine sous-cutanée : Calciparine® 0,3 ml matin et
soir, |
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Héparine de bas poids moléculaire : Fraxiparine®, Fragmine®,
Lovenox®. |
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Traitement de l'ulcère de jambe |
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Traitement protecteur vasculaire :
Daflon® |
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 Cas de la phlébite au cours de la grossesse : Héparine de bas
poids moléculaire, AV.K. possibles au 2ème trimestre, contre-indiqués au
1er et 3ème trimestre. |
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Après l'acouchement, les A.V.K. sont prescrits, mais
l'alaitement est contre indiqué ; seule la Coumadine® ne passerait pas par
le lait. |
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PHLEBITE DES MEMBRES SUPERIEURS, très
rare (2% des phlébites) |
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Douleur du membre supérieur et de
l'épaule |
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Œdème de tout le bras, jusqu'au dos de la main, ne prenant
pas le godet |
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Parfois, cordon veineux induré. |
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Spontanée ou induite par l'effort dans la moitié des
cas |
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Secondaires : cathéters, cancers, produits veino-toxiques,
anomalies de la coagulation, maladies de système. |
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Complications : embolie pulmonaire. |
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Traitement : voir phlébite des membres
inférieurs. |
 EMBOLIE PULMONAIRE ET CŒUR PULMONAIRE
AIGU
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oblitération d'une ou plusieurs branches de l'artère
pulmonaire par un caillot sanguin, à point de départ veineux, ou par un
quelconque corps étranger circulant. |
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Migration d'un caillot sanguin |
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L'embolie peut compliquer une phlébite caractérisée ou
représenter la première et la seule manifestation clinique de la thrombose
veineuse : 50 % des cas (voir étiologie des
phlébites). |
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Après pneumothorax ou pneumopéritoine, traumatisme cervical,
sous clavier ou axillaire, avortement provoqué. |
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 Cœur pulmonaire aigu non embolique, état de mal asthmatique,
pneumothorax, atélectasie, poussée aiguë de cœur pulmonaire
chronique. |
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Caillots sanguins multiples, plus ou moins volumineux dans
les poumons. Ces caillots peuvent se lyser spontanément ou bien
s'organiser, devenant fibrineux et adhérents. |
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Le parenchyme pulmonaire, en aval du thrombus, peut être
normal ou infarci. |
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L'infarctus de LAENNEC associe : |
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une érythrodiapédèse intra-alvéolaire |
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une réaction macrophagique de résorption
hémosidérosique. |
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des plages de nécrobiose. |
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Hypertension artérielle pulmonaire |
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Origine mécanique en cas d'embolie
massive. |
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Origine vasomotrice, vasoconstriction
réflexe. |
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Diminution de la valeur fonctionnelle pulmonaire : zones
ventilées, non perfusées. |
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Baisse du débit ventriculaire gauche pouvant aller jusqu'au
choc cardiogénique. |
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Gêne du retour veineux au niveau du sinus
coronaire |
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Augmentation du travail du ventricule
droit. |
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DIAGNOSTIC DE L'EMBOLIE PULMONAIRE AVEC CŒUR
PULMONAIRE AIGU |
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Début brutal : dyspnée, point de côté thoracique, ou douleur
thoracique médiane type angor. Toux, anxiété. Parfois, constitution rapide
d'un collapsus avec état de choc. |
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Galop droit présystolique |
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Éclat de B2 au foyer pulmonaire |
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Turgescence jugulaire (augmentation de la pression
veineuse) |
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Hépatomégalie douloureuse et reflux
hépatojugulaire |
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Recherche systématique de signes de
phlébite. |
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Dilatation des cavités droites |
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Dilatation et terminaison brusque d'une branche de l'artère
pulmonaire |
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Parfois, hyperclarté pulmonaire, lobaire ou de tout un
poumon. |
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Opacité parenchymateuse : infarctus
pulmonaire. |
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Bloc de branche droit, le plus souvent incomplet,
transitoire |
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T négatif en précordiales droites : V1 à
V4 |
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Parfois, signes de lésion sous-épicardique en précordiales
droites et parfois en D2 D3 VF. |
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Intérêt de disposer d'un E.C.G.
enregistré avant l'accident, pour apprécier le caractère récent des
modifications. |
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Gaz du sang : gradient de CO2 (hypoxie et
hypocapnie) |
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Parfois, élévation des LDH |
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Dosage des D- Dimères: taux < 0,5 mg/l élimine à 95 % une
maladie thrombo embolique |
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Défects multiples plus ou moins étendus. Index de
MILLER. |
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Permet de suivre l'évolution |
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Une scintigraphie normale permet d'éliminer une embolie
pulmonaire. |
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Recherche d'un thrombus dans la veine cave inférieure et les
cavités droites. |
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En écho
transœsophagien, on peut visualiser le thrombus dans les cavités
droites et le tronc de l'artère pulmonaire. |
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Embolie pulmonaire : thrombus mobile
dans les cavités droites |
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Embolie pulmonaire : dilatation du
tronc et des branches de l'artère pulmonaire |
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 Angiographie pulmonaire et phlébographie des membres inférieurs
: |
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Réalisées en deux temps ou en un seul temps. Montrent les
amputations vasculaires pulmonaires et les caillots dans les membres
inférieurs. |
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 Scanner thoracique hélicoïdal à balayage spiralé :
reconstruction tridimensionnelle des gros troncs artériels pulmonaires
jusqu'aux artères sous segmentaires. |
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Guérison avec parfois évolution vers l'infarctus pulmonaire :
opacité radiologique triangulaire à sommet hilaire, ou arrondie.
Épanchement pleural. Hémoptysie noirâtre à la 36ème
heure. |
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Récidives fréquentes, graves, avec risque de mort subite et
de cœur pulmonaire post-embolique. |
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Cœur pulmonaire chronique post-embolique. Son diagnostic est
souvent rétrospectif. Antécédents de phlébites et d'hémoptysies à
répétition. Hypertrophie ventriculaire droite sur l'électrocardiogramme.
Défects multiples sur la scintigraphie. L'écho-Doppler
cardiaque met en évidence une hypertension artérielle pulmonaire
sévère. Il s'agit d'une hypertension artérielle pulmonaire précapillaire
comme le prouve le cathétérisme cardiaque droit. Amputations multiples sur
l'angiographie pulmonaire. |
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Formes massives, syncopales, avec arrêt cardiaque et mort ou
installation d'un choc cardiogénique d'emblée. |
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L'infarctus pulmonaire sans cœur pulmonaire
aigu |
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Formes atténuées ou trompeuses |
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Forme se résumant à une petite hémoptysie, à une dyspnée
isolée |
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Forme angineuse pseudo-infarctus |
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Forme avec réaction péricardique |
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Forme avec épanchement pleural
prédominant |
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Forme simulant un œdème aigu du poumon, une
pneumopathie |
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Forme à type de syncope isolée. |
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Embolies pulmonaires des cardiaques |
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Fréquentes. Elles prennent le masque d'une décompensation
cardiaque avec épanchement pleural, stase hépatique, petites hémoptysies,
subictère. |
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On doit savoir que tout insuffisant cardiaque qui présente
des œdèmes des membres inférieurs est menacé d'embolie pulmonaire, d'où
traitement héparinique systématique. |
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Embolies pulmonaires septiques dans le cadre d'une
endocardite infectieuse tricuspidienne, thrombose veineuse sur cathéter,
thrombose veineuse sur foyer infecté. |
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 Embolie gazeuse : mauvais pronostic |
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Traumatisme (veines jugulaires) |
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Accident de décompression |
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Fracture du tibia ou du fémur. Détresse respiratoire et
troubles de la conscience. |
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Le diagnostic d'embolie pulmonaire se discute devant
: |
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Si le contexte clinique étiologique est en faveur de
l'embolie pulmonaire : bilan complet et traitement d'emblée jusqu'à
confirmation. |
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Le patient doit être hospitalisé
d'urgence. |
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Héparine intraveineuse en continu à la seringue électrique 30
000 à 50 000 U/24 heures, puis antivitamines K six mois à un an, en
maintenant une LNR à 3,2 ; TP = 30 %. |
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Si utile : Dopamine®, Dobutamine®,
Isuprel®. |
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Traitement thrombolytique : Streptokinase®, Urokinase® ou
RTPA (Actilyse®) en milieu hospitalier : amélioration du pronostic
immédiat. |
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Embolectomie pulmonaire sous circulation extra-corporelle.
Elle est indiquée en cas d'embolie massive non améliorée dans les 24
heures par le traitement médical ou en urgence devant un état de choc qui
s'aggrave. |
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Voir prévention des thromboses veineuses. |
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De plus, la mise en place d'un filtre sur la veine cave
inférieure s'impose en cas de récidive ou lorsqu'il existe un caillot
flottant fémoro-iliaque. |
 VARICES DES MEMBRES INFERIEURS
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dilatation permanente des veines superficielles. Elles
siègent le plus souvent aux membres inférieurs ; |
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dans 95 %, elles sont idiopathiques : insuffisance ostiale
; |
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dans 5 %, elles sont en rapport avec un obstacle veineux
profond : thrombose veineuse profonde, compression par
tumeur. |
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Le retour sanguin se fait presque uniquement par les veines
profondes. Un reflux dans le système superficiel et une incontinence des
veines superficielles et des communicantes expliquent la dilatation des
veines superficielles. Les phénomènes s'aggravent en position debout, à la
marche. |
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Il est essentiellement clinique : inspection et
palpation. |
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Interrogatoire : il précise les circonstances d'apparition
(grossesse, traumatisme, postphlébitique, hérédité, travail en position
debout, sédentarité, obésité, grossesses multiples) ; les troubles
fonctionnels (pesanteurs, crampes en position debout
prolongée). |
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Inspection : apprécie, en position debout, l'importance et le
siège des varices. |
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Palpation : recherche d'un reflux dans la crosse de la
saphène, à la toux. |
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Percussion : manœuvre de Schwartz |
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La percussion d'un segment veineux dilaté entraîne une onde
de reflux pathologique en amont. |
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Un garrot, modérément serré, est placé à la cuisse, le
patient étant debout. Les veines se dilatent en dessous du
garrot. |
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On demande au patient de marcher : si les veines profondes
sont thrombosées, les veines superficielles restent dilatées alors que,
chez un sujet sain, elles se collabent. |
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Manœuvre de Trendelenbourg |
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Après avoir chassé le sang veineux par massage du pied vers
la cuisse, patient en décubitus, membre au zénith, mise en place d'un
garrot. Le sujet se tient debout : on constate une diminution ou une
disparition des varices ; elles réapparaissent de haut en bas, à la levée
du garrot. |
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Ulcère variqueux : face interne du tiers inférieur de la
jambe. |
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Œdème chronique, dermite ocre, eczéma. |
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Eviter la station debout prolongée, éviter la chaleur, les
vêtements serrés, prescrire une contention élastique. |
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Chirurgie : stripping = éveinage, mais limiter les
indications, car le matériel veineux peut être utile pour faire des
pontages coronaires, par exemple. |
| SYNTHÈSE ET COMMENTAIRES : LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINO-PULMONAIRE |
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THROMBOSE VEINEUSE DES MEMBRES
INFÉRIEURS |
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Les communications auriculaires correspondent, sur le plan
anatomique, à : |
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un ostium secundum central |
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un ostium secundum marginal supérieur |
|
un ostium primum associé souvent à une insuffisance mitrale
par fente mitrale |
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EMBOLIE PULMONAIRE ET COEUR PULMONAIRE
AIGU |
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Connaître les étiologies et la
physiopathologie. |
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Les symptômes évocateurs de l'embolie pulmonaire avec coeur
pulmonaire apparaissent brutalement : |
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hypotension ; parfois état de choc. |
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Les examens paracliniques en cas d'embolie pulmonaire sont à
réaliser dans l'ordre suivant : |
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écho-Doppler veineux des membres
inférieurs |
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phlébographie, angiographie pulmonaire |
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Les signes électrocardiographiques du coeur pulmonaire aigu sont
les suivants : |
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bloc de branche droit le plus souvent incomplet transitoire
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T négatif en précordiales droites |
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parfois, signes de lésion sous épicardique en précordiales
droites et D2, D3, VF |
|
Connaître les résultats des examens paracliniques, l'évolution et
les formes cliniques des embolies pulmonaires. |
|
Le traitement d'urgence de l'embolie pulmonaire fait appel à
: |
|
Héparine en continu en fonction du TCK (2 fois 1/2 le
témoin) |
|
thrombolytique éventuellement, Streptokinase, urokinase,
TPA |
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