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LA SUSPICION DE PHLÉBITE
Juillet 2008 - 2012 - 2014

La diagnostic de phlébite (et d'embolie pulmonaire) est cliniquement difficile et l'important est d'y penser chaque fois qu"une simple douleur de jambe brutale survient dans un contexte à risque (cf infra)

SEMIOLOGIE

En pratique, devant un patient venant consulter pour l'apparition brutale d'une douleur du mollet, avec difficulté à poser le talon par terre, œdème périmaléolaire, et douleur sur les trajets veineux ou à la mise en extension des veines, le diagnostic clinique de phlébite doit être évoqué.
Le diagnostic différentiel avec un erysipèlepeut être difficile et l'association possible.



CAT


---- Echodoppler en urgence +++ (en transport accompagné, les jambes allongées à l'arrière d'un véhicule).
Il permet de confirmer le diagnostic de phlébite, et surtout indique le niveau du pôle supérieur du thrombus. Si le thrombus ne dépasse pas l'arcade crurale, un traitement curatif en ambulatoire peut être décidé.
---- Evoquer/chercher une embolie pulmonaire associée [Lire]
---- Nfs, plaquettes et D-dimères +/- les troponines cardiaques
---- ECG en particulier à la recherche d'un S1Q3

NB 1 : En cas de forte suspicion ou si l'echodoppler ne peut être rapidement pratiqué , il est licite de faire immédiatement une injection sous-cutanée de calciparine à dose thérapeutique (par exempe Fraxiparine à 0,6 mg (pour un patient de 60 kilos, ou de Lovenox à 0,6 mg, ou bien de Fragmine à 0,2 mg, ou Innohep à 0,5 mg) accompagnée de la mise en place d'une bande de contention élastique (par exemple une bande biflex, numéro 16, 3 m x 10 cm) ou de commencer un NACO comme le XARELTO.
Voir : Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës et des embolies pulmonaires (EP) (HAS 2008)
MAJ 2014
Traitement des TVP et des EP par un NACO : Rivaroxaban XARELTO ® [Lire]

NB 2 : Il peut être également licite d'hospitaliser le patient en urgence.

ENSUITE....

Si un traitement par NACO Xarelto a été utilisé revoir Traitement des TVP et des EP par un NACO : Rivaroxaban XARELTO ® [Lire]

Si le traitement a été par calciparine, le relais par les AVK peut être instauré dès le deuxième jour. Il faut préférer les antivitamines K à longue durée d'action, la Coumadine +++. Préviscan, [Lire]
Il est préférable de proposer une prise de médicaments le soir, ce qui permet le lendemain matin la prise de sang et la correction éventuelle de la posologie le lendemain soir.

Dosage des plaquettes au 5e jour, puis au 8e jour, TP, TCK, INR.
Si la numération des plaquettes s'abaisse en dessous de 100 000, ou à plus de 50 % du chiffre d'origine, le traitement doit être interrompu et le patient hospitalisé en urgence.

Faire faire un écho-Doppler veineux de contrôle au 8e jour (vérifier l'absence d'extension du thrombus) puis à 3 mois.

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Les situations à risque
Les voyages prolongés assis (> 6heures ++) en particulier les longs vols.
Les phlébites obstétricales :
Post-partum, surtout lors d'accouchements difficiles, post-abortum , en cours de grossesse (rares).
Les phlébites chirurgicales, souvent très précoces, peuvent débuter en per opératoire.
Elles surviennent surtout lors de la chirurgie pelvienne, abdominale, orthopédique et traumatologique (hanche, bassin, rachis, phlébite sous plâtre).
Les phlébites "médicales" :
Insuffisance cardiaque
Alitement
Insuffisance cardiaque congestive +++ si œdèmes des membres inférieurs.
Tumeurs malignes : peuvent être toutes en cause, mais surtout pancréas, poumons, prostate, estomac.
Affections hématologiques : leucoses, polyglobulies, thrombocytoses, anémies hypochromes hyposidérémiques Les cathéters, injections de substances irritantes, contraception orale.
Maladies infectieuses : tétanos, typhoïde, septicémie.
Maladies de système : lupus érythémateux disséminé, syndrome de BEHCET.
Syndrome de COCKETT : compression de la veine iliaque primitive gauche par l'artère iliaque primitive droite.
En cas de phlébite inexpliquée il faudra rechercher un déficit constitutionnel en antithrombine III, protéine C, protéine S et une résistance à la protéine C activée [Lire].

Pour en savoir plus
Sémiologie et Pathologie Cardiovasculaires - La Maladie Thromboembolique Veino-Pulmonaire - Service de Cardiologie du CHRU de Grenoble ">[Lire]
Le TRAITEMENT des PHLÉBITES SURALES à DOMICILE [Lire] (copie locale)
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