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Allergie aux hyménoptères
http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/IMG/pdf/allergie_au_venin_d_hymenopt_res.pdf
( Patricia Dupont , Service d ’allergologie, Centre médical de l ’Institut Pasteur, 209,rue de Vaugirard, 75724 Paris cedex 15.)
LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 16. N° 580 DU 17 JUIN 2002

L'adrénaline est le seul traitement du choc anaphylactique
[Lire]

TYPES DE RÉACTIONS APRÈS PIQÛRES D ’HYMÉNOPTÈRES

Réactions toxiques
  • Locales. Les venins comportent des substances vasoactives et pro-inflammatoires responsables d’une réaction locale au point de piqûre : lésion érythéma-topapuleuse et oedémateuse, rapidement régressive.
    Cette réaction inflammatoire peut être préoccupante lorsque la piqûre concerne certaines localisations telles que le visage ou le pharynx.

  • Généralisées. Lors de piqûres multiples, une réac-tion toxique généralisée peut survenir, se manifestant par des troubles digestifs, des signes neurologiques (céphalées, convulsions, coma), une fièvre, une érup-tion urticarienne. Elle peut conduire au décès lors d’envenimation massive (centaines de piqûres). Chez l’enfant, un accident toxique est possible avec un nombre plus limité de piqûres.
Réactions allergiques
  • Locales. La réaction locale allergique est étendue, supérieure à 10 cm, indurée, plus ou moins prurigi-neuse et persiste plus de 24 heures. Elle peut être loco-régionale dépassant 2 articulations au niveau des membres. Elle est généralement immédiate, dans la demi-heure suivant la piqûre, mais parfois retardée de quelques heures.
    b
  • Générales.
    Les réactions générales ou systémiques immédiates peuvent être classées selon leur gravité en 4 stades (classification de Mueller) (tableau). Elles comportent à des degrés variables :
    • – des manifestations cutanéo-muqueuses à distance du point de piqûre : prurit, urticaire, oedème de Quincke ;
    • – des manifestations respiratoires : oppression, dys-pnée avec sifflements (bronchospasme) ou stridor (oedème laryngé avec dysphonie, dysphagie) ;
    • – des troubles digestifs ;
    • – malaise, chute de la pression artérielle jusqu’au choc anaphylactique avec collapsus cardiovasculaire et détresse respiratoire pouvant entraîner la mort en l’ab-sence d’un traitement rapide par l’adrénaline.
    Semi-retardées ou retardées. Des réactions semi-retardées ou retardées peuvent apparaître entre 1 et 15 jours après la piqûre. Ce sont des manifestations locales ou générales évoquant une maladie sérique : urticaire, fièvre, arthralgies, atteintes rénale ou hépa-tique.
    Plus rarement ont été rapportées des manifes-tations neuroencéphaliques.
Chez l’enfant, la fréquence et la sévérité des récidives sont moindres que chez l’adulte ; 16 % auraient une réaction générale identique à la réac-tion initiale et 1,8 % une réaction systémique plus grave [7, 8]. Les sujets âgés, les patients atteints d’une patho-logie cardiovasculaire et ceux traités par b-bloquants ont davantage de risque d’avoir une réaction grave. Les familles d’apiculteurs sont plus exposées aux piqûres ultérieures.

Les réactions ultérieures dépendent de la réaction allergique initiale Le risque de réaction générale lors d’une piqûre ulté-rieure chez un patient allergique dépend de l’impor-tance de la réaction initiale. On peut évaluer ce risque à 5 % lors d’une réaction initiale locale étendue, entre 14 et 24 % après une réaction générale légère et entre 34 et 51 % après une réaction sévère avec des signes cardiorespiratoires [6]. L’aggravation progressive des réactions locales au cours de piqûres successives doit faire craindre une réaction générale lors de piqûres ultérieures.

EN CAS DE RÉACTION MPORTANTE après une piqûre d’insecte avec une réaction importante, le diagnostic d’allergie peut être confirmé par la pratique de tests cutanés et un dosage d’IgE spécifiques.
Ces examens sont réalisés de préférence à distance de l’accident, après un délai de 4 à 6 semaines environ.
L'efficacité de la désensibilisation spécifique sur la prévention des récidives de réactions générales a été démontrée

EN PRATIQUE
  • Les réactions allergiques après piqûre d'abeille, de guêpe ou de frelon peuvent être locales ou générales.
  • Les réactions générales respiratoires ou cardio- vasculaires sont traitées par injection d'adrénaline, suivie par une hospitalisation en réanimation.
  • Les patients ayant eu une réaction générale après piqûre d'hyménoptère doivent avoir une trousse d'urgence contenant de l'adrénaline.
  • Les b -bloquants oraux ou en collyre sont contre- indiqués chez les patients allergiques aux hyménoptères.
  • Un bilan allergologique avec tests cutanés et dosage d'IgE spécifiques permet de confirmer l'allergie à l'hyménoptère.
  • Allergie au venin d 'hyménoptères :prescrire une trousse d 'urgence
  • Les réactions générales stades II à IV de la classification de Mueller sont des indications d'hyposensibilisation spécifique au venin d'hyménoptère.
TRAITEMENT INITIAL DES RÉACTIONS ALLERGIQUES
  • Réaction localisée : un simple glaçon posé sur la zone limite la douleur et la diffusion (Esculape)

  • Réaction locale étendue :
    antihistaminique plus ou moins corticoïdes
    Une réaction locale étendue est habituellement trai-tée par un antihistaminique, voire un corticoïde lors-qu’elle est très inflammatoire, prolongée ou atteint la face.

  • Réaction cutanéo-muqueuse à distance :
    antihistaminique et corticoïdes
    Une réaction cutanéo-muqueuse à distance du lieu de piqûre (urticaire, oedème de Quincke) nécessite un antihistaminique souvent associé à un corticoïde. Un examen complet (pression artérielle, pouls, ausculta-tion pulmonaire) permet de s’assurer de l’absence de signe général. Le patient doit être surveillé.

  • Bronchospasme :b 2-mimétique
    En cas de bronchospasme,un b2-mimétique en spray est associé

  • Collapsus ou détresse respiratoire :adrénaline [Lire]
    Une réaction générale comportant un collapsus ou une détresse respiratoire impose une injection immédiate d’adrénaline et l’appel du SAMU.
    La dose d’adrénaline à injecter en intramusculaire lors d’un choc anaphylactique est de 0,01mg/kg. On peut retenir qu’il faut une dose de 0,25 mg pour l’enfant de plus de 6 ans et 0,5 mg pour l’adulte. Cette dose peut être renouvelée en l’absence d’amélioration.
    Des injections de corticoïde et d’antihistaminique sont associées ainsi que la pose d’une perfusion d’un soluté de remplis-sage et une oxygénothérapie. L’hospitalisation en réanimation est nécessaire en raison du risque de choc en deux temps.


PRÉVENIR LES RÉACTIONS ALLERGIQUES ULTÉRIEURES

PRESCRIRE UNE TROUSSE D'URGENCE

Lorsqu’un patient a eu une réaction générale après une piqûre d’hyménoptère, il est indispensable de lui pres-crire une trousse d’urgence comprenant de l’adrénaline, et de prévoir un bilan allergologique.
Le patient ou son entourage doit effectuer une injection d’adrénaline en cas de signe prémonitoire de choc anaphylactique lors d’une nouvelle piqûre. L’adrénaline est disponible sous plusieurs formes (cf infra)

. La dose d’adrénaline à injecter en intramusculaire lors d’un choc anaphylactique est de 0,01mg/kg. On peut retenir qu’il faut une dose de 0,25 mg pour l’enfant de plus de 6 ans et 0,5 mg pour l’adulte. Cette dose peut être renouvelée en l’absence d’amélioration.
.La date de péremption doit être surveillée. Il est habituel de renouveler la prescription chaque saison. Une coloration teintée est un signe de dénaturation de l'adrénaline.

La prescription d’un antihistaminique et d’un corticoïde permet au patient de traiter des réactions locales importantes et des réactions cutanéo-muqueuses. Informer sur les mesures prophylactiques

CAT et MODÈLE DE TROUSSE D'URGENCE POUR LE PATIENT
  • En cas de piqûre de … prendre 1 comprimé de (antihistaminique)…
  • En cas de réaction anormale, reprendre 1 comprimé d'antihistaminique et un corticoïde (1 mg/kg équivalent Prednisone) et contacter le médecin ou le centre 15.
  • En cas de signes prémonitoires de choc anaphylactique (sueurs profuses, démangeaisons étendues, oppression respiratoire, serrement dans la poitrine, oedème de la gorge avec gêne pour parler, avaler ou respirer, malaise…), faire une injection d’adrénaline… face antérolatérale de la cuisse, laisser le patient allongé les jambes surélevées jusqu’à l’arrivée du médecin.


L ’ADRÉNALINE

.Elle est disponible sous plusieurs formes :
  • Ampoules 1 ml à 0,25, 0,50 et 1 mg.
    En dehors de l'hôpital, la voie intramusculaire est le mode d'administration retenu (Comité consultatif Canadien et Resuscitation Council britannique - Prescrire N° 216, Avril 2001)
    La dose moyenne est de 0,5 mg pour un adulte et 0,01 mg/kg IM renouvevable 5 à 15 minutes plus tard si nécessaire
  • seringues d’adrénaline de 1ml = 1 mg avec piston permettant l’injection de fractions de 0,25 ml (Anahelp) ;
  • stylo autoinjecteur de 0,3 mL d'adrénaline (Anapen) contenant 0,30 mg (Anapen 0,1 %) ou 0,15 mg (Anapen 0,05 %) d’adrénaline.
Elle est injectée en IM face antérolatérale de la cuisse.
.Elle doit être conservée à l’abri de la lumière et de la chaleur. (ce qui pose porblème !!!)
.La date de péremption doit être surveillée. Il est habituel de renouveler la prescription chaque saison. Une coloration teintée est un signe de dénaturation de l’adrénaline.
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