Allergie aux hyménoptères
http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/IMG/pdf/allergie_au_venin_d_hymenopt_res.pdf
( Patricia Dupont , Service d ’allergologie, Centre médical de l ’Institut Pasteur, 209,rue de Vaugirard, 75724 Paris cedex 15.)
LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 16. N° 580 DU 17 JUIN 2002
L'adrénaline est le seul traitement du choc anaphylactique
[Lire]
TYPES DE RÉACTIONS APRÈS PIQÛRES D ’HYMÉNOPTÈRES
Réactions toxiques
- Locales. Les venins comportent des substances
vasoactives et pro-inflammatoires responsables d’une
réaction locale au point de piqûre : lésion érythéma-topapuleuse
et oedémateuse, rapidement régressive.
Cette réaction inflammatoire peut être préoccupante
lorsque la piqûre concerne certaines localisations telles
que le visage ou le pharynx.
- Généralisées. Lors de piqûres multiples, une réac-tion
toxique généralisée peut survenir, se manifestant
par des troubles digestifs, des signes neurologiques
(céphalées, convulsions, coma), une fièvre, une érup-tion urticarienne. Elle peut conduire au décès lors
d’envenimation massive (centaines de piqûres). Chez
l’enfant, un accident toxique est possible avec un nombre plus limité de piqûres.
Réactions allergiques
- Locales. La réaction locale allergique est étendue,
supérieure à 10 cm, indurée, plus ou moins prurigi-neuse
et persiste plus de 24 heures. Elle peut être loco-régionale
dépassant 2 articulations au niveau des
membres. Elle est généralement immédiate, dans la
demi-heure suivant la piqûre, mais parfois retardée
de quelques heures.
b
- Générales.
Les réactions générales ou systémiques
immédiates peuvent être classées selon leur gravité en
4 stades (classification de Mueller) (tableau). Elles
comportent à des degrés variables :
- – des manifestations cutanéo-muqueuses à distance
du point de piqûre : prurit, urticaire, oedème de
Quincke ;
- – des manifestations respiratoires : oppression, dys-pnée
avec sifflements (bronchospasme) ou stridor
(oedème laryngé avec dysphonie, dysphagie) ;
- – des troubles digestifs ;
- – malaise, chute de la pression artérielle jusqu’au choc
anaphylactique avec collapsus cardiovasculaire et
détresse respiratoire pouvant entraîner la mort en l’ab-sence
d’un traitement rapide par l’adrénaline.
Semi-retardées ou retardées. Des réactions semi-retardées
ou retardées peuvent apparaître entre 1 et
15 jours après la piqûre. Ce sont des manifestations
locales ou générales évoquant une maladie sérique :
urticaire, fièvre, arthralgies, atteintes rénale ou hépa-tique.
Plus rarement ont été rapportées des manifes-tations
neuroencéphaliques.
Chez l’enfant, la fréquence et la sévérité des
récidives sont moindres que chez l’adulte ; 16 %
auraient une réaction générale identique à la réac-tion
initiale et 1,8 % une réaction systémique plus
grave [7, 8].
Les sujets âgés, les patients atteints d’une patho-logie
cardiovasculaire et ceux traités par b-bloquants
ont davantage de risque d’avoir une réaction grave.
Les familles d’apiculteurs sont plus exposées aux
piqûres ultérieures.
Les réactions ultérieures dépendent de la réaction allergique initiale
Le risque de réaction générale lors d’une piqûre ulté-rieure
chez un patient allergique dépend de l’impor-tance
de la réaction initiale. On peut évaluer ce risque
à 5 % lors d’une réaction initiale locale étendue, entre
14 et 24 % après une réaction générale légère et entre
34 et 51 % après une réaction sévère avec des signes
cardiorespiratoires [6]. L’aggravation progressive des
réactions locales au cours de piqûres successives doit
faire craindre une réaction générale lors de piqûres
ultérieures.
EN CAS DE RÉACTION MPORTANTE
après une piqûre d’insecte avec une réaction importante,
le diagnostic d’allergie peut être confirmé par
la pratique de tests cutanés et un dosage d’IgE spécifiques.
Ces examens sont réalisés de préférence à distance de
l’accident, après un délai de 4 à 6 semaines environ.
L'efficacité de la désensibilisation spécifique sur la prévention des récidives de réactions générales a été démontrée
EN PRATIQUE
- Les réactions allergiques après piqûre d'abeille, de guêpe ou de frelon peuvent être locales ou générales.
- Les réactions générales respiratoires ou cardio- vasculaires sont traitées par injection d'adrénaline, suivie par une hospitalisation en réanimation.
- Les patients ayant eu une réaction générale après piqûre d'hyménoptère doivent avoir une trousse d'urgence contenant de l'adrénaline.
- Les b -bloquants oraux ou en collyre sont contre- indiqués chez les patients allergiques aux hyménoptères.
- Un bilan allergologique avec tests cutanés et dosage d'IgE spécifiques permet de confirmer l'allergie à l'hyménoptère.
- Allergie au venin d 'hyménoptères :prescrire une trousse d 'urgence
- Les réactions générales stades II à IV de la classification de Mueller sont des indications d'hyposensibilisation spécifique au venin d'hyménoptère.
TRAITEMENT INITIAL DES RÉACTIONS ALLERGIQUES
- Réaction localisée : un simple glaçon posé sur la zone limite la douleur et la diffusion (Esculape)
- Réaction locale étendue :
antihistaminique plus ou moins corticoïdes
Une réaction locale étendue est habituellement trai-tée
par un antihistaminique, voire un corticoïde lors-qu’elle
est très inflammatoire, prolongée ou atteint la
face.
- Réaction cutanéo-muqueuse à distance :
antihistaminique et corticoïdes
Une réaction cutanéo-muqueuse à distance du lieu
de piqûre (urticaire, oedème de Quincke) nécessite un
antihistaminique souvent associé à un corticoïde. Un
examen complet (pression artérielle, pouls, ausculta-tion
pulmonaire) permet de s’assurer de l’absence de
signe général. Le patient doit être surveillé.
- Bronchospasme :b 2-mimétique
En cas de bronchospasme,un b2-mimétique en spray
est associé
- Collapsus ou détresse respiratoire :adrénaline [Lire]
Une réaction générale comportant un collapsus ou
une détresse respiratoire impose une injection immédiate
d’adrénaline et l’appel du SAMU.
La dose d’adrénaline à injecter en intramusculaire lors
d’un choc anaphylactique est de 0,01mg/kg. On peut
retenir qu’il faut une dose de 0,25 mg pour l’enfant de
plus de 6 ans et 0,5 mg pour l’adulte. Cette dose peut
être renouvelée en l’absence d’amélioration.
Des injections
de corticoïde et d’antihistaminique sont associées ainsi
que la pose d’une perfusion d’un soluté de remplis-sage
et une oxygénothérapie. L’hospitalisation en
réanimation est nécessaire en raison du risque de choc
en deux temps.
PRÉVENIR LES RÉACTIONS ALLERGIQUES ULTÉRIEURES
PRESCRIRE UNE TROUSSE D'URGENCE
Lorsqu’un patient a eu une réaction générale après une
piqûre d’hyménoptère, il est indispensable de lui pres-crire
une trousse d’urgence
comprenant de l’adrénaline, et de prévoir un bilan allergologique.
Le patient ou son entourage doit effectuer
une injection d’adrénaline en cas de signe prémonitoire
de choc anaphylactique lors d’une nouvelle piqûre.
L’adrénaline est disponible sous plusieurs formes (cf infra)
.
La dose d’adrénaline à injecter en intramusculaire lors
d’un choc anaphylactique est de 0,01mg/kg. On peut
retenir qu’il faut une dose de 0,25 mg pour l’enfant de
plus de 6 ans et 0,5 mg pour l’adulte. Cette dose peut
être renouvelée en l’absence d’amélioration.
.La date de péremption doit être surveillée. Il est habituel de renouveler
la prescription chaque saison. Une coloration teintée est un signe
de dénaturation de l'adrénaline.
La prescription d’un antihistaminique et d’un corticoïde
permet au patient de traiter des réactions locales
importantes et des réactions cutanéo-muqueuses.
Informer sur les mesures prophylactiques
CAT et MODÈLE DE TROUSSE D'URGENCE POUR LE PATIENT
- En cas de piqûre de … prendre 1 comprimé
de (antihistaminique)…
- En cas de réaction anormale, reprendre 1 comprimé
d'antihistaminique et un corticoïde
(1 mg/kg équivalent Prednisone) et contacter
le médecin ou le centre 15.
- En cas de signes prémonitoires de choc
anaphylactique (sueurs profuses, démangeaisons
étendues, oppression respiratoire, serrement dans
la poitrine, oedème de la gorge avec gêne pour parler,
avaler ou respirer, malaise…), faire une injection
d’adrénaline… face antérolatérale de la cuisse, laisser
le patient allongé les jambes surélevées jusqu’à
l’arrivée du médecin.
L ’ADRÉNALINE
.Elle est disponible sous plusieurs formes :- Ampoules 1 ml à 0,25, 0,50 et 1 mg.
En dehors de l'hôpital, la voie intramusculaire est le mode d'administration retenu (Comité consultatif Canadien et Resuscitation Council britannique - Prescrire N° 216, Avril 2001)
La dose moyenne est de 0,5 mg pour un adulte et 0,01 mg/kg IM renouvevable 5 à 15 minutes plus tard si nécessaire
- seringues d’adrénaline de 1ml = 1 mg avec piston permettant l’injection
de fractions de 0,25 ml (Anahelp) ;
- stylo autoinjecteur de 0,3 mL d'adrénaline (Anapen) contenant 0,30 mg
(Anapen 0,1 %) ou 0,15 mg (Anapen 0,05 %) d’adrénaline.
Elle est injectée en IM face antérolatérale de la cuisse.
.Elle doit être conservée à l’abri de la lumière et de la chaleur. (ce qui pose porblème !!!)
.La date de péremption doit être surveillée. Il est habituel de renouveler
la prescription chaque saison. Une coloration teintée est un signe
de dénaturation de l’adrénaline.
