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Embolie pulmonaire
Evaluation d’une stratégie diagnostique

mars 2004
Perrier A et coll. : "Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography : a multicenter management study." Am J Med 2004; 116: 291-299.
Copyright Sanofi-Synthelabo

Face à une suspicion d’embolie pulmonaire (EP), plusieurs stratégies diagnostiques sont possibles, mais celles qui sont validées sont peu nombreuses : [Lire]..

La place de l’angioscanner est de plus en plus importante, comme le souligne une étude de cohorte dans laquelle ont été inclus 965 malades «externes» chez lesquels le diagnostic d’EP avait été soupçonné. La stratégie diagnostique étudiée a combiné, de manière séquentielle, l’évaluation de la probabilité clinique d’EP, le dosage des D-dimères, l’écho-doppler du réseau veineux des membres inférieurs et l’angioscanner. Au terme de ce bilan, tous les participants ont été suivis pendant 3 mois.
  • Un taux normal de D-dimères a permis d’éliminer le diagnostic chez 280 malades (29 %). [Lire]
  • La découverte échographique d’une thrombose veineuse des membres inférieurs chez 92 autres (9,5 %) a conduit à affirmer le diagnostic d’EP.
  • L’angioscanner n’a été réalisé que chez 593 patients (61 %) et une EP a été ainsi mise en évidence dans 124 cas (12,8 %)
  • . Le diagnostic a été ainsi exclu chez 450 malades (46,6 %), face à un angioscanner et un écho-doppler veineux normaux, dès lors que sa probabilité clinique a été jugée faible ou moyenne.
En cas de discordance entre une probabilité clinique d’EP élevée et des examens complémentaires normaux, éventualité au demeurant rare (n=8), une angiographie pulmonaire a été réalisée, qui s’est révélée positive chez 2 malades seulement.
L’angioscanner a été non concluant chez 11 sujets (EP=4, pas d’EP=7).
En cas d’exclusion du diagnostic, aucun traitement anticoagulant n’a été prescrit et, dans ce cas de figure, le risque d’EP dans les 3 mois suivants a été estimé à 1 % (IC 95 %, 0,5 à 2,1 %).

Cette stratégie séquentielle simple qui combine la clinique, le dosage des D-dimères, l’écho-doppler veineux et l’angioscanner conduit à un exactitude diagnostique de 99 %. Il faut impérativement combiner l’angioscanner et l’écho-doppler pour exclure le diagnostic, la confrontation avec la probabilité clinique étant en outre essentielle.

Il faut aussi tenir compte de la prévalence globale de l’EP au sein de cette cohorte composée de sujets ambulatoires, soit 23 % : en d’autres termes, ces résultats ne sauraient s’appliquer à d’autres populations, composées notamment de malades hospitalisés, car dans ce cas, la prévalence de l’EP est plus élevée et les performances diagnostiques ne sont pas nécessairement identiques.

Dr Philippe Tellier
http://www.jim.fr/abstract/index.htm
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