Thrombolyse des AVC ischémiques
L'étiologie ischémique représente environ 80 % des AVC.
Voir : AVC : Diagnostic et CAT [Lire]
Voir : Accident vasculaire cérébral ischémique la conduite à tenir en aigu

Selon la Société française de neurologie et de la Société française neurovasculaire et le libellé de l'AMM, la fibrinolyse ne peut être employée que si l'ensemble des conditions suivantes est réuni :

• patient de moins de 80 ans ;
• début des signes d'AVC depuis moins de 3 heures ;
• pas d'hypertension artérielle incontrôlée supérieure à 160 mmHg ;
• pas de diabète incontrôlé ;
• pas de troubles de la coagulation ;
• pas d'hématome sur le scanner ou IRM préalable ;
• pas de signes d'infarctus étendu sur le scanner ou IRM préalable ;
• pas d'antécédents d'AVC ou d'intervention chirurgicale sur le crâne au cours des trois derniers mois.

En pratique

• les praticiens disposent maintenant de trois options thérapeutiques : l'aspirine dont l'efficacité est réelle bien que modérée ; l'héparine, dont l'efficacité n'a pas encore été formellement démontrée au niveau cérébral et dont l'utilisation s'accompagne d'une risque élevé d'hémorragie cérébrale ; les fibrinolytiques qui permettent une diminution de 20 % du nombre des patients handicapés dans les suites d'un AVC, une baisse de 30 % de la mortalité et un taux de guérison de 40 % (contre 25 % sans fibrinolyse) », explique le Pr Jean-Michel Vallat, président de la Société française de neurologie.
• Les preuves de l'intérêt de la thrombolyse par rt-PA dans l'AVC ischémique sont bien établies si elle a lieu dans les 3 premières heures qui suivent l'accident : Mort ou dépendance évitée pour 140 patient pour 1000 patients traités
• Une étude finlandaise affirme que le délai peut être porté à 6 heures (Congrés sur la thrombolyse dans l'AVC ischémique Lyon Mai 2002) : mort ou dépendance évitée pour 90 patients pour 1000 patients traités.
• Quelque soit la sévérité de l'état neurologique antérieur, le bénéfice relatif est constant : entre 20 et 40 % de réponse favorables
• Pour les patients les plus âgés et les plus sévères, le rt-PA permet une meilleure récupération de ceux qui survivent même si la mortalité n'est pas modifiée (50%)
• L'objectif de faire bénéficier 12 % de tous les AVC dans des unités soins intensifs neurovasculaires (USINV)

Le problème (05/2003) reste la rareté des structures d'urgence capables d'effecteur la thrombolyse dans les 3 ou 6 heures !!!

AVC ischémique : la difficile percée de la fibrinolyse en France (
Source http://www.neuropsy.fr/

Les fibrinolytiques ont reçu l'AMM pour leur utilisation dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Néanmoins, ils ne peuvent être prescrits que dans des conditions très strictes : dans les trois heures suivant les premiers signes cliniques, après scanner ou IRM, dans le cadre d'unités d'urgences neuro-vasculaires (au nombre de 15 en France), chez les moins de 80 ans et après prescription par un neurologue spécialisé.

Le 2 juillet 2003, la Commission de transparence (AFSSAPS) a rendu un avis sur l'utilisation de l'altéplase (rt-PA), le premier fibrinolytique indiqué dans la prise en charge précoce de l'accident vasculaire cérébral, qu'il soit lié à une athérosclérose, une maladie cardiaque emboligène ou une affection des petites artères. La commission indique que « l'efficacité du traitement a été démontrée chez les patients âgés de 18 à 80 ans.... Le traitement par altéplase nécessite une prise en charge par des médecins expérimentés et formés à l'utilisation des agents thrombolytiques et disposant de moyens de surveillance adéquats. L'utilisation de ce médicament devrait être limitée aux seules unités neuro-vasculaires (UNV) ». En France , il existe actuellement 15 UNV : à Paris : la Pitié-Salpétrière, Lariboisière, Sainte-Anne, Tenon, Bichat. A Toulouse : Rangeuil et Purpan, Nancy, Bordeaux. Ainsi qu'à Lyon, Montpellier, Besançon, Lille, Dijon et Grenoble.

L'incidence des effets indésirables liés à l'utilisation de la fibrinolyse - majoritairement des hémorragies - est d'environ 6 %. En France, on estime qu'actuellement 50 % des AVC (soit environ 80 000 patients sur les 160 000 atteints chaque année) sont hospitalisés dans les trois premières heures suivant le début des signes cliniques, soit un délai comptable avec l'utilisation de la fibrinolyse. « A l'hôpital Lariboisère, par exemple, nous avons reçu cette année 750 AVC et 30 d'entre eux ont pu bénéficier d'une thrombolyse », explique le Pr Pierre Amarenco.

A terme, les neurologues pensent que de 1 à 3 % des patients pourraient bénéficier d'une telle prise en raison du faible développement des UNV dans notre pays, du manque d'information des patients sur cette pathologie, d'une moindre implication des centres 15 pour le transport de ces patients en urgence, du faible nombre d'IRM disponibles dans le pays et de l'absence de structures aptes à prendre en charge le retour à domicile de ces patients.
Dr Isabelle CATALA