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Accident vasculaire cérébral ischémique
la conduite à tenir en aigu

Source : neurologies.org 2003



2009


L ’efficacité de la prise en charge d ’un malade à la phase aiguë d ’un infarctus cérébral repose sur le travail d ’une équipe médicale et paramédicale formée et motivée.L ’utilisation de procédures élaborées localement et en accord avec les recommandations de la SFNV permet d ’optimiser cette prise en charge.Le bénéfice d ’une hospitalisation en USINV (Unite de soins intensifs neurovasculaires) est indépendant du délai d ’admission,il permet une augmentation de 40 %du pourcentage de patients pouvant retourner à domicile.Grâce à des filières d ’urgence organisées,la thrombolyse intraveineuse doit pouvoir être proposée à un nombre grandissant de patients arrivant suffisamment tôt dans un lieu de prise en charge structurée.
Voir également Thrombolyse des AVC ischémiques

MAJ 2009
Accident vasculaire cérébral prise en charge précoce
(alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
Recommandation HAS 2009

TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE À LA PHASE AIGUË DE L ’INFARCTUS CÉRÉBRAL.

Le seul traitement antithrombotique dont l 'efficacité (en terme de morbimortalité) est démontrée à la phase précoce de l 'AVC ischémique est l 'aspirine à la dose de 160 à 300 mg (des doses plus faibles pouvant être utilisées ultérieurement).
Il est débuté immédiatement après confirmation du diagnostic d 'infarctus (après 24 heures en cas de thrombolyse).
  • Pas de traitement antérieur .Aspirine 300 mg/j per os ou IV
  • Traitement antérieur par antiagrégant .Aspirine per os (IV pour certains)et relai rapide par autres anti-plaquettaires
  • Contre-indication à l ’aspirine (allergie,ulcère gastro-duodénal). Clopidogrel ®per os
  • Antécédent d ’ulcère gastro-duodénal .Aspirine +anti-ulcéreux (ex :Mopral ®) per os ou IV
HBPM :
  • dose préventive en sous-cutané :à débuter dès l ’entrée si déficit ou alitement.
  • dose hypocoagulante:pas d ’indication reconnue .à discuter au cas par cas.
MESURES GENERALES
  • Dès l’arrivée en USINV, le patient bénéficie d ’une surveillance rapprochée continue par monitoring de ses fonctions vitales.La pression artérielle est prise une fois à l ’arrivée aux 2 bras,puis contrôlée à intervalles réguliers ainsi que le pouls.Un monitoring ECG est réalisé chez tous,et tout particulièrement chez les patients aux antécédents cardiaque ou d ’arythmie connue ou suspectée.

  • La température est survellée régulièrement..Toute hyperthermie nécessite un bilan infectieux minimum à la recherche d 'une infection sous-jacente,le plus souvent urinaire ou pulmonaire. La fièvre semble influencer négativement le devenir après un AVC.Il est recommandé de traiter par paracétamol toute hyperthermie > 37° 5 C

  • Le contrôle de la presssion artérielle fait l ’objet de recommandations précises
    .A la phase aiguë de l ’infarctus cérébral,toute chute de la pression artérielle s 'accompagne d 'une diminution du débit sanguin cérébral dans la zone de l 'infarctus par perte de l 'autorégulation cérébrale.Il est fréquent, les premiers jours,de ne pas réintroduire dans sa totalité un traitement hypotenseur pris préalablement.Il est arrêté complètement en cas de sténose hémodynamique.
    Un traitement hypotenseur est prescrit pour une pression artérielle systolique supérieure à 220 et/ou diastolique supérieure à 120 mmHg ou encore dans certaines situations nécessitant un contrôle strict de la PA (infarctus du myocarde aigu,insuffisance cardiaque congestive,insuffisance rénale aiguë,encéphalopathie hypertensive).

  • La saturation est le plus souvent monitorée régulièrement les premiers jours.
    Toute désaturation suspecte sans signe de pneumopathie est contrôlée par des gaz du sang.Une embolie pulmonaire est systématiquement recherchée .Une ventilation assistée est rarement nécessaire à la phase aiguë, son indication tient compte du pronostic fonctionnel neurologique du patient.Elle permet le plus souvent de passer un cap en cas de pneumopathie aiguë hypoxiante chez des malades en bon état général avec un potentiel de récupération.

  • Des contrôles de glycémie capllaire sont réalisés systématiquement les premiers jours chez tous les patients.
    L ’AVC peut être l ’occasion de la découverte d ’un diabète.L ’hyperglycémie semble délétère à la phase aiguë de l ’infarctus cérébral.Une glycémie supérieure à 2 g/l ou 10 mmol/l doit être traitée par insuline
THROMBOLYSE ET ACCIDENTS ISCHÉMIQUES CÉRÉBRAUX Revue des principaux essais et perspectives thérapeutiques (lien externe pdf)
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