Arrêts cardiaques
la thrombolyse : un immense espoir !
En dehors du cadre hospitalier, le pronostic des arrêts cardiaques est très défavorable, et peu de traitements spécifiques sont disponibles pour les médecins urgentistes.
Partant du principe qu’entre 50 et 70 % des arrêts cardiaques hors hôpital ont pour origine soit un infarctus du myocarde, soit une embolie pulmonaire - deux pathologies répondant à la thrombolyse – une équipe allemande a cherché à évaluer l’intérêt d’un traitement thrombolytique au cours d’une réanimation cardiorespiratoire (RCR). Les résultats impressionnants de leurs travaux, parus dans le dernier Lancet, laissent présager d’une véritable révolution.

Quelques cas cliniques, ainsi que des études sur de très petits nombres de cas, ont déjà suggéré que la thrombolyse pourrait contribuer à améliorer les procédures de RCR . Elle pourrait profiter aux patients non seulement en terme de survie, mais aussi de pronostic neurologique en améliorant la micro-circulation cérébrale. Cependant, la possibilité de complications hémorragiques sévères a depuis toujours limité les recherches dans le domaine.

L’équipe du Dr Bernd Böttiger, de la faculté de médecine de Heidelberg, a voulu déterminer l’efficacité et la sûreté de la thrombolyse de manière prospective.
Sur un an, l’étude a inclus 50 contrôles traités uniquement par RCR et 40 patients recevant, après 15 minutes de RCR inefficace, un bolus de 5 000 UI d’héparine associé à 50 mg d’activateur du plasminogène tissulaire recombinant (recombinant tissue-type plasminogene activator, rt-PA) en IV sur 2 minutes, un traitement renouvelé en cas d’échec après encore 30 minutes. Pour des raisons éthiques et légales liées aux risques potentiels, l’étude n’a pas pu être randomisée, mais les deux groupes étaient tout de même similaires quant au pronostic.

Dans le groupe rt-PA, le retour d'une circulation spontanée s’est produit chez 68 % des patients, et 58 % ont pu être admis en unité de soins intensifs, contre respectivement 44 % et 30 % du groupe contrôle. La survie à 24 h atteignait 35 % et 22 % respectivement, et 15 % contre 8 % ont pu sortir de l’hôpital.

D’après Böttiger et al, la thrombolyse « semble agir très rapidement », et en outre la tolérance de la thrombolyse a été étonnamment bonne, avec aucune complication hémorragique liée à la RCR, et seulement 2 hémorragies gastrointestinales hautes à déplorer.

C’est là « une des plus importantes découvertes de notre étude », s’enthousiasment les auteurs, car l’absence de différence au niveau des complications hémorragiques entre les deux groupes ouvre la voie à des essais cliniques randomisés.

Böttiger BW, Bode C et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet. 2001 May 19;357(9268):1583-5.