Halte au dérapage de la longévité !
Avec l'aimable autorisation du Dr Alexandre Lepetit
Les premières semaines du millénaire ont été marquées en France par le retour simultané au devant de la scène de questions qui ont empoisonné le dernier quart du siècle passé : le financement des retraites et ce qu’il est convenu d’appeler le dérapage des dépenses de santé. Or, dans le pays de Descartes qui est aussi celui du « ça ira », tout se passe comme si ces deux problèmes n’étaient pas consubstantiels.

Du côté du Ministère des Affaires sociales on feint de s’étonner d’une augmentation des dépenses de santé de plus de 5 % en l’an 2000, c’est à dire de 2 points supérieure à celle du Produit intérieur brut. Et alors que ce « dérapage » est rituel depuis 1945, le Ministre et des « experts » comme M de Kervasdoué traquent les causes conjoncturelles et y voient la conséquence des prescriptions inutiles des professionnels de santé et tout particulièrement des médecins libéraux.

Ainsi pour Jean de Kervasdoué, pourtant ancien directeur des hôpitaux, qui chausse sa lorgnette par le mauvais bout, la dérive de l’an 2000, qui porte essentiellement sur les médicaments, n’a entraîné aucune amélioration visible de l’état de santé de la population et s’assimile donc à du gaspillage.

Et d’autres expert dont ceux de la revue « indépendante » Prescrire de renchérir en affirmant, comme chaque année, que sur les 250 médicaments auxquels les autorités gouvernementales ont délivré une autorisation de mise sur le marché en 2000, les molécules réellement utiles se comptent sur les doigts d’une main.

De ces discours convenus on ne peut tirer qu’une conclusion : le constant dépassement de l’objectif d’augmentation des dépenses de santé, qui ne se traduit par aucune amélioration de l’état de santé de la population, n’est dû qu’aux mauvaises habitudes de prescription des médecins français d’ailleurs favorisées par l’industrie pharmaceutique qui met au point des produits inutiles et avec la complicité de commissions d’autorisation de mise sur le marché bien trop laxistes si ce n’est manipulées. Et les autorités de tutelle de sanctionner les dérapages par des baisses de tarif, alors que les spécialités les plus visées, l’imagerie et la biologie, sont celles là même qui ne prescrivent pas.

DIX ANS DE PLUS EN 2040

Dans le même temps patronat et syndicats s’affrontent à coup de communiqués et de défilés sur une question (totalement étrangère à l’augmentation des dépenses de santé) celle du financement des retraites.

D’un côté le patronat, adepte de Descartes, souligne que l’augmentation de l’espérance de vie, qui sera de dix ans en 2040, impose, pour ne pas accroître de façon insupportable les charges qui pèsent sur les actifs, de diminuer les prestations perçues par les retraités ou de reculer l’âge de départ à la retraite.

De l’autre les syndicats, adeptes du ça ira et plus curieusement aussi de la devise de Louis XV « après moi le déluge », s’arc-boutent sur la notion d’acquis social et n’acceptent (tout au moins publiquement) ni accroissement de la durée de cotisation, ni diminution des prestations ce qui en creux renvoie à une augmentation des cotisations.

Au centre le gouvernement, le regard tourné vers la ligne bleue des élections, dont les membres ont pourtant appris à compter sur les bancs de l’ENA ou de Polytechnique, estime qu’il est urgent d’attendre.

APPARIER DEUX RUSSES A CHAQUE FRANCAIS

Tentons d’utiliser la démarche clinique et épidémiologique pour expliquer ces deux phénomènes et établir un diagnostic, un pronostic et un traitement.

Déterminons tout d’abord s’il existe un lien statistiquement significatif entre l’accroissement des dépenses de santé curieusement observé depuis 55 ans et le déficit prévisible des caisses de retraite ou si il s’agit de deux phénomènes non corrélés.
En d’autres termes, l’augmentation de l’espérance de vie est-elle liée comme le pense le Président de la Cnam au progrès de l’hygiène voire à une modification génétique de l’espèce et le dérapage constant des dépenses à la malice des médecins.

Une analyse par régression logistique multivariée permettrait de répondre de façon formelle : il existe bien un lien de causalité (P<0,00001) entre la consommation de soins et l’accroissement de la longévité, de même que l’allongement de la durée de vie augmente la consommation de soins (P<0,0001).

Ces constatations pourraient être confirmées par une étude épidémiologique cas-témoins conduite en appariant par l’âge, le sexe (et la consommation d’alcool ) chaque Français à deux Russes qui mettrait en évidence une corrélation étroite entre espérance de vie et dépenses de santé…

Ainsi, il est démontré que les erreurs de prescription, les médicaments inutiles, les demandes d’examens abusives, dont la réalité est certaine, ne sont que des facteurs de confusion qui cachent, année après année, une tendance séculaire à l’accroissement concomitant et corrélé de la durée de vie et des dépenses de santé.

Paradoxalement le propos de M de Kervasdoué est même amplifié puisque le dérapage des dépenses ne conduit pas ainsi qu’il le souligne à une amélioration de l’état de santé de la population mais bien à une franche détérioration avec un accroissement du nombre de cancéreux entre deux chimiothérapies, de coronariens entre deux angioplasties, et de vieillards entre deux hospitalisations.

SUPPPRIMER LA DERNIERE ANNEE DE LA VIE
Le diagnostic étant posé, quel est le pronostic ?

Soit tout sera pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles, et à l’avenir tous les examens complémentaires seront parfaitement justifiés, toutes les prescriptions pharmaceutiques pesées à l’aulne de leur rapport coût efficacité, toutes les interventions décidées sur des critères parfaitement objectifs par des praticiens au QI explosifs connaissant sur le bout des ongles (grâce à leur fréquentation de Jim on-line) toutes les publications de la presse internationale et dans ce cas, après une baisse brutale de quelques points des dépenses de santé et une prolongation tout aussi soudaine de quelques mois de la longévité de nos contemporains, les deux courbes reprendront leur ascension avec la même pente qu’aujourd’hui.

Soit, le monde étant ce qu’il est et les hommes ce que nous savons, espérance de vie et consommation de soins continueront à augmenter conjointement à partir de leurs niveaux actuels tandis que les princes qui nous gouvernent continueront de feindre de s’en étonner.

Le pronostic défavorable établi, il reste bien sûr à envisager une thérapeutique.
Passons brièvement sur une méthode héroïque, mais à coup sûr efficace, qui consisterait à supprimer la dernière année de la vie, celle qui est de loin la plus dispendieuse, tout en interdisant la recherche, les congrès et les publications.

Evoquons maintenant les deux voies possibles.
La méthode qualifiée (à tort) de comptable, telle qu’elle est pratiqué par le gouvernement actuel comme elle l’était par ses prédécesseurs, consiste à établir en début d’année un objectif de dépenses à ne pas dépasser fondé sur des impératifs budgétaires. En fin d’année, le dérapage est inéluctable, car la consommation de soins est plus liée aux besoins (qui s’accroissent avec le vieillissement de la population) et aux possibilités diagnostiques et thérapeutiques (qui augmentent au rythme des recherches et des publications internationales) qu’à un oukaze fut-il voté par l’Assemblée Nationale. Il reste alors aux autorités de tutelle, à tancer vertement les médecins coupables d’avoir été trop efficaces et lorsque le rapport de force s’y prête, à les sanctionner.

Poursuivre dans cette logique, conduira certainement à une transformation (progressive ou brutale) de notre système de soins basé sur le libre choix du médecin et le payement à l’acte pour aboutir à une organisation proche du modèle britannique montré en exemple pour ses qualités économiques par de nombreux décideurs.

Or, les Français semblent farouchement opposés à un tel système qui d’ailleurs ne ferait que repousser le problème, les dépenses de santé augmentant dans des proportions comparables outre Manche, il est vrai à partir d’un niveau de base plus faible.

Reste la méthode citoyenne, la seule permettant de résoudre le problème sur le long terme. Elle consisterait tout d’abord à rendre au politique la prééminence sur le financier. A faire de nos objectifs en matière de santé le sujet d’un grand débat national, les Français et leurs représentants étant invités à définir le niveau de priorité qu’ils octroient à la santé (par rapport à d’autres besoins et non dans l’absolu) et à préciser ce qui relève du collectif et ce qui restera du domaine du choix individuel. Une fois la valeur de la santé (et non son coût) définie et les limites de la prise en charge par la collectivité précisées, il restera à mettre au point les modalités médicales de l’accession au niveau de soins souhaité par la population.

Cette démarche, qui ferait du corps médical un véritable auxiliaire de la volonté du corps social, ne serait évidemment pas exclusive d’un programme national de réductions des dépenses réellement inutiles déterminé par les praticiens eux-mêmes.

Cette méthode écarterait du champ des dépenses remboursées les soins jugés superfétatoires (par un consensus scientifique validé par la population) qui resteraient à la charge des individus. Sans rentrer dans les détails, il pourrait s’agir par exemple de thérapeutiques dont le rapport coût-efficacité n’est pas scientifiquement démontré malgré un important recul historique comme l’homéopathie ou les cures thermales. De plus la définition des produits ou des soins de confort qui ne seraient pas pris en charge par la collectivité serait soumise à l’appréciation de comités comprenant des médecins et des utilisateurs (donc des payeurs) et non à des énarques.

Pour prendre un exemple concret, les traitements modernes, efficaces mais spécialement coûteux de la stérilité ou de l’impuissance seraient classés en thérapeutiques de confort ou en traitement remboursé en fonction d’un choix clair de la collectivité. Celle ci pourra décider en toute connaissance de cause que le désir d’enfant ou la volonté de conserver le plus longtemps possible une sexualité épanouie justifient une augmentation des cotisations pour toute la population, soit qu’il s’agit d’un choix individuel, chacun étant libre d’affecter ses ressources à d’autres dépenses qu’il juge prioritaires.

Ces nouvelles bases clairement décidées par les citoyens eux-mêmes, conduiraient à une baisse brutale des dépenses soumises à remboursement suivie d’une ascension régulière, inéluctable mais souhaitée. Le corps social tout entier serait évidemment régulièrement consulté sur le niveau de soins qu’il souhaite et donc sur le niveau de dépenses qu’il accepte d’assumer.

Dr Alexandre Lepetit