SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES

 E. VIGNON MAI 1997

1 - DEFINITION

Infection à germes banals ou tuberculeux d’un disque et des plateaux vertébraux adjacents. Le disque atteint est surtout dorsal bas et lombaire, plus rarement dorsal haut ou cervical. Les atteintes mulfifocales sont possibles mais rares.

L'infection peut se faire par inoculation directe (dissectomie, nucléolyse, discographie), par voie hématogéne (septicémie), plus rarement par contiguïté d’un abcès de voisinage ou par voie lymphatique (ganglion tuberculeux).

Les germes en cause sont le bacille de Koch (surtout chez les transplantés), et plus souvent actuellement les germes "banals" pathogènes (staphylocoque, coli, proteus, pyocyanique, streptocoque, brucella) ou des germes habituellement peu pathogènes chez des sujets aux moyens de défense diminués (corticothérapie, diabète, éthylisme, antimitotiques, toxicomanes, S.I.D.A. ...).

2 - EVOLUTION ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Elle est identique pour le BK et les germes banals, mais se fait sur 2-3 ans pour le premier et quelques mois pour les derniers.

L’infection apparaît dans la vertèbre, prés des plateaux vertébraux et plus rarement au centre de la vertèbre. Il y a ensuite une phase de destruction de l’os (érosions et géodes pouvant provoquer gibbosité ou scoliose si elles sont importantes) et du disque (pincement). Des abcès périvertébraux, intra-rachidiens (pouvant donner des lésions des racines ou de la moelle) ou extra-rachidiens peuvent alors se former. Dans le mal de Pott, ces derniers pouvaient migrer à distance : creux sus claviculaire ou espace rétro-pharyngé (rachis cervical), espaces inter-costaux pour le rachis dorsal, fosse iliaque, triangle de Scarpa ou région trochantérienne pour le rachis lombaire. Suit ensuite une phase de réparation avec ankylose osseuse intervertébrale complète ou incomplète avec des agrafes ostéophytique.

Par rapport au BK, les germes banals donnent des lésions osseuses plus superficielles, moins d’abcès et de complications neurologiques.

3- SIGNES CLINIQUES

4. IMAGERIE. Deux possibilités :

A. Les radiographies simples ne montrent rien (ou un simple pincement discal banal à priori chez un adulte.) C’est la règle au début ( le premier mois pour les germes banals et la première année pour le Pott).

On fait alors le diagnostic sur L’IRM qui montre des lésions spécifiques (surtout dans le contexte). Un excellent signe initial est la perte de visibilité du plateau vertébral en T1, avec souvent un oedème du spongieux localisé sur un corps vertébral et un oedème des parties molles prévertébrales. Les signes classiques sont ensuite : hyposignal du disque et des plateaux vertébraux adjacents en T1 et hypersignal en T2. Les abcès éventuels sont vus si les coupes sont faites dans un plan coronal ou transversal. Le gadolinium est utile pour mettre en évidence les épidurites. Elle a rendu obsolète la scintigraphie osseuse isotopique qui montrait une hyperfixation localisée mais non spécifique et qui devait être complétée par la tomodensitométrie.

B. La radiographie montre des lésions spécifiques

5. SIGNES BIOLOGIQUES

Elévation de la VS et de la CRP

Souvent : hyperleucocytose et polynucléose.

6. RECHERCHE DU GERME

7. EVOLUTION

L’évolution spontanée se fait vers la guérison en 2 à 3 ans pour la tuberculose et 3-6 mois pour les germes banals. Elle est marquée par la disparition des douleurs, l’amélioration de l'état général, la normalisation de la CRP, la condensation osseuse des lésions, la prolifération d'ostéophytes périphériques, la soudure des deux vertèbres réalisant un bloc vertébral plus ou moins complet. Avec le traitement la réparation apparaît en 2-3 mois pour les germes banaux et 6 mois pour le BK.

Les complications sont rares : abcès, compression médullaire ou de la queue de cheval, déformations vertébrales (surtout chez l'enfant).

8. DIAGNOSTIC

Devant une rachialgie aiguë fébrile on fait le diagnostic de SDI que l’on démontre par l’imagerie. Peuvent éventuellement prêter à discussion : un phlegmon périnéphrétique, une méningite, une affection aiguë thoracique ou abdominale.

Devant une rachialgie subaiguë ou chronique, en l’absence de signes radiographiques évidents, il peut être difficile d’évoquer une DSI. Des signes minimes d’infection, les antécédents, une porte d’entrée, une raideur rachidienne anormale et l’élévation de la VS doivent attirer l’attention.

Devant un aspect radiographique de DSI, il faut savoir éliminer :

Devant une DSI certaine il est parfois difficile de distinguer les spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses du Mal de Pott.

9. TRAITEMENT

Il comporte : repos au lit, l’immobilisation par corset, les antibiotiques, rarement un abord chirurgical pour complication neurologique.

Dans le mal de Pott le traitement antibiotique dure de 12 à 18 mois avec Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol, pyrazinamide.

Pour les germes banals, l'antibiothérapie doit être adaptée chaque fois que possible à l'antibiogramme. Elle associe deux antibiotiques en perfusion pendant 6 semaines et est poursuivie par voie orale pendant 6 autres semaines. Au cas où aucun germe n'est identifié il s'agit d'une antibiothérapie à large spectre.


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