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LA GOUTTE

http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Rhumatologie/Rhumatologie-9.html

JP LARBRE - G LLORCA

Voir également les effets indésirables de la colchicine : [Lire] (La Revue Prescrire avril 2008)

I - DEFINITION

La goutte est liée à des dépôts tissulaires d'urate de sodium du fait d'une anomalie du métabolisme de l'acide urique. Sa traduction est essentiellement articulaire et rénale.

II - ETIOLOGIE

- Elle est fréquente,

- Elle se voit essentiellement chez l'homme (90% des cas) et ne survient chez la femme qu'après la ménopause,

- Elle se voit le plus souvent entre 30 et 50 ans chez l'homme qu'elle ne concerne jamais avant la puberté.

- Habituellement, il s'agit d'une goutte primitive , favorisée dans son expression par la suralimentation, voire des médicaments (diurétiques, ...).

- parfois il s'agit d'une goutte secondaire à :

  • une insuffisance rénale,
  • une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, leucémie),
  • un saturnisme
  • la prise de médicaments (diurétiques thiazidiques, ciclosporine A, pyrazinamide).

III - PHYSIOPATHOGENIE

1° - La surcharge urique est essentiellement liée dans la goutte primitive à une exagération de la synthèse endogène des purines, dont l'acide urique est le catabolite ultime.

  • En effet, parmi les autres facteurs susceptibles d' accroître le 'pool" de l'acide urique, l'exagération du catabolisme tissulaire n'intervient pas, tandis que l'augmentation des apports puriniques alimentaires et la diminution de l'élimination rénale ne jouent qu'un rôle accessoire ou occasionnel.

2° - Les raisons de cet "emballement" de la synthèse endogène de l'acide urique demeurent mal précisées.

  • L'acide urique provient du métabolisme des nucléotides. La première étape de la dégradation des nucléoprotéines est réglée par la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase (PRPP synthétase). Puis les nucléotides sont transformés en nucléosides, eux mêmes métabolisés en acide urique. L'acide urique provient de la xanthine grâce à la xanthine oxydase. Les purines peuvent être reconverties en nucléotides, en particulier par l'hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase (HGPRT).
  • Le mécanisme exact du dérèglement métabolique dans la goutte habituelle primitive de l'adulte demeure inconnu bien que l'on suppose une anomalie enzymatique. Par contre des gouttes enzymopathiques sont connues : le déficit en HGPRT conduit à une forme exceptionnelle de goutte qui se voit chez le nourrisson (syndrome de LESCH et NYHAN); et plus rarement d'autres perturbations sont décrites comme l'hyperactivité de la PRPP synthétase.

IV - ETUDE CLINIQUE

La goutte se traduit par des manifestations aiguës et des manifestations chroniques qu'il faut étudier séparément.

A - la goutte aiguë

Traduction initiale de la maladie, la goutte aiguë se traduit par des crises douloureuses et fluxionnaires qui :

  • surviennent parfois dans des conditions particulières,
  • sont parfois annoncées par des prodromes,
  • siègent habituellement au gros orteil,
  • mais peuvent se voir en d'autres jointures,
  • et parfois même en dehors des articulations.

1° - Conditions de survenue

Elle survient souvent sans cause apparente, mais parfois après un écart de régime, un surmenage, un traumatisme, une intervention chirurgicale, ou la prise de certains médicaments (diurétiques thiazidiques ...).

2° - Les prodromes

Ils sont inconstants :

  • Généraux : malaises, température sub-fébrile,
  • Viscéraux : insomnie, irritabilité, constipation, anorexie, dysurie, coliques néphrétiques.
  • Locaux : picotements, gonflement des veines.
  • 3° - La crise du gros orteil

    C'est la manifestation la plus typique. C'est le mode de début de la maladie 2 fois sur 3. Elle intéresse la première articulation métatarso-phalangienne.

    a) La crise typique

    Le début est brusque (souvent au milieu de la nuit), par des douleurs intenses, à type d'arrachement, de broiement, entraînant une hyperesthésie cutanée rendant très douloureux et insupportable le contact des draps ou l'examen local et s'accompagnant d'une véritable impotence empêchant le malade de se lever.

    Les signes inflammatoires locaux sont intenses avec :

    • tuméfaction du gros orteil, prédominant sur la métatarso-phalangienne,
    • aspect rouge pivoine, luisant,
    • augmentation de la chaleur locale,
    • oedème local important avec turgescence veineuse.

    Les signes généraux sont variables, avec possibilité d'une réaction thermique à 38° - 38°5.

    Les signes biologiques comportent :

    • augmentation de la vitesse de sédimentation et légère leucocytose
    • et surtout, habituellement, une hyperuricémie.

    L'évolution de la crise est particulière :

    • sa durée est variable, de 2 jours à trois semaines, mais surtout les douleurs connaissent leur maximum la nuit, pour diminuer chaque jour au lever du soleil ("au chant du coq").
    • la sensibilité à la COLCHICINE qui fait rétrocéder les douleurs en 24 à 48 heures, représente enfin avec ce début brusque, ces douleurs intenses, ces signes inflammatoires locaux majeurs, et cette évolution particulière, un des critères de diagnostic de la crise de goutte aiguë.

    b) Les crises atypiques

    Il peut s'agir de :

    • crises atténuées : crises larvées à type de "crisettes" brèves, ou torpides à type de "goutte asthénique" traînante.
    • crises majeures : à type de crise "pseudo-phlegmoneuse" pouvant conduire à tort au diagnostic d'abcès.

    4° - Les crises des autres articulations

    Elles sont rares au début, mais de fréquence croissante avec l'évolution. Elles ont le même aspect clinique dans l'ensemble.

    Il s'agit généralement de crises mono-articulaires intéressant :

    • les membres inférieurs surtout (tarse, cheville, genou),
    • les membres supérieurs parfois (mains, poignets, coudes, parfois épaule),
    • mais jamais la hanche ou la colonne.

    Il s'agit exceptionnellement de crises polyarticulaires, avec une succession d'atteintes mono-articulaires plutôt qu'une véritable polyarthrite.

    5° - Les crises extra-articulaires

    Il s'agit de bursites ou de ténobursites rotuliennes, achilléennes, olécrâniennes.

    6° - Evolution générale de la goutte aiguë

    Elle se fait habituellement vers la répétition des crises :

    à des intervalles variables (des années, des mois, des semaines)

    avec une extension variable (mono-, oligo- polyarticulaire),

    mais d'une façon générale, les crises diminuent en intensité tout en augmentant de fréquence et de durée, si bien que les intervalles entre les crises diminuent peu à peu et que la goutte aboutit ainsi dans les formes les plus sévères, après plusieurs années, à la goutte chronique.

B - LA GOUTTE CHRONIQUE

Elle traduit la surcharge uratique des tissus . Elle peut toucher les tissus sous cutanés (ce sont les tophus), articulaires (ce sont les arthropathies uratiques), rénaux (ce sont la lithiase et les néphropathies). Elle est la conséquence d'hyperuricémie chronique non ou mal traitée.

1° - Les tophus sous-cutanés

Ils apparaissent après plusieurs années d'évolution :

aspect : ils se présentent sous la forme de nodules indolores, saillant sous la peau qui est fine souvent parcourue de varicosités, et qui laissent transparaître leur contenu blanc jaunâtre. Ils sont isolés ou réunis en une masse bosselée.

taille : elle varie d'une tête d'épingle en verre à celle d'une orange.

consistance : elle est généralement molle puis dure, et ils laissent parfois sourde un contenu pâteux blanchâtre ou crayeux que l'analyse révèle fait d'acide urique.

leur siège est représenté par le pavillon de l'oreille, les coudes, les pieds, les mains qu'ils déforment en "botte de radis" ou "bottes de panais".

 

2° - Les arthropathies chroniques uratiques

Elles se voient après plusieurs années d'évolution. Elles sont habituellement associées aux tophus sous-cutanés.

Aspect clinique :

C'est celui d'un rhumatisme chronique avec des articulations douloureuses, raides et déformées, évoquant tantôt :

  • .. l'arthrose par leurs douleurs d'aspect mécanique,
  • .. tantôt un rhumatisme inflammatoire par les douleurs et un aspect inflammatoire en raison de poussées sub-aiguës.

Mais leur originalité tient à la présence habituelle des tophus sous-cutanés (d'où le qualificatif de "tophacée" que l'on donne généralement à la goutte chronique) et à localisation des signes articulaires à des jointures qui ont présenté antérieurement des crises répétées (pieds, cheville, genou, main, coude, etc... mais jamais la hanche ou le rachis).

 

L'aspect radiologique est particulier :

Lorsqu'il existe des tophus intra-osseux, ils sont responsables de géodes donnant aux épiphyses des os tubulaires des mains et des pieds un aspect troué, ou dentelé, ou encoché '"en hallebarde".

En dehors de cette circonstance, l'aspect des articulations atteintes est assez banal avec un pincement des interlignes articulaires, des ostéophytes marginaux, et parfois une certaine ostéoporose qui confèrent à ces atteintes un aspect d'arthrose ou d'arthrite inflammatoire vieillie (les lésions du tarse dénommées "pied hérissé", du genou, et des coudes ont souvent un aspect radiographique arthrosique).

3° - Les manifestations rénales

Elles sont représentées par la lithiase et les néphropathies.

a) La lithiase

Sa fréquence est de 10 à 30% dans l'ensemble des gouttes.

Sa situation est très variable au cours de la goutte puisque :

  • tantôt elle peut survenir au cours de la goutte chronique,
  • tantôt elle peut déjà se manifester au cours de la goutte aiguë,
  • tantôt elle peut même la précéder.

Elle se traduit par des crises de coliques néphrétiques et les autres complications des lithiases. Il s'agit de lithiase radio-transparente.

Elle peut être favorisée dans son déclenchement par les traitements urico-éliminateurs.

b) Les néphropathies chroniques

  • Elles sont moins fréquentes.
  • Elles se voient essentiellement au stade de la goutte chronique.
  • Elles peuvent se traduire par :

une albuminurie simple permanente (qu'il ne faudra pas confondre avec l'albuminurie transitoire de certaines crises aiguës),

ou une néphrite azotémique éventuellement accompagnée d'hypertension, avec insuffisance rénale chronique et évolution vers la mort.

c) La néphropathie aiguë oligoanurique est très rare mais grave si elle n'est pas rapidement traitée et ne se rencontre pratiquement que dans certaines gouttes et hyperuricémies secondaires à des hémopathies graves ou à la suite d'un traitement (antimitotiques, etc...) aboutissant à une libération massive d'acide urique dans le sang, les tubes rénaux se trouvent obstrués par cette débacle uratique.

VI - DIAGNOSTIC

A - DIAGNOSTIC POSITIF

Il est basé sur des critères cliniques :

  • localisation et aspects de la crise au gros orteil,
  • antécédents de crises du gros orteil,
  • présence de tophus à la phase chronique.

Le contexte clinique est souvent évocateur : gros mangeur, obèse, connu pour diabète, HTA et hyperlipémie associées; antécédents personnels de lithiase, antécédents de goutte familiale parfois.

Il repose sur des critères biologiques :

des signes inflammatoires en phase aiguë : il s'agit de signes non spécifiques, augmentation de la vitesse de sédimentation, éventuellement hyperleucocytose, etc...

mais surtout des perturbations du métabolisme de l'acide urique :

  • une hyperuricémie que l'on retient pour des chiffres supérieurs à 70 mg ou 420 mmol/l chez la femme comme chez l'homme, qui peut atteindre 80 à 100 mg et plus, parfois transitoirement absente, au moment d'une crise aigüe et qui doit donc nécessiter dans certains cas des examens répétés.
  • une hyperuraturie plus accessoirement qui est inconstante et que l'on retient à partir de 600 mg par 24 heures ou 3600 mmol/24h.
  • la présence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide articulaire lors des crises aiguës et dans les tophus, à la phase chronique (cristaux aux extrémités effilées, dissous par l'uricase).

B - Diagnostic différentiel

Il amènera à discuter :

1° - Devant une crise aiguë :

Monoarticulaire :

  • une arthrite infectieuse aiguë,
  • une bursite aiguë sur hallux valgus.

Polyarticulaire :

  • un rhumatisme articulaire aigu ou un rhumatisme infectieux .. ou un rhumatisme inflammatoire chronique au début.

Dans tous les cas :

  • des crises de "pseudo-goutte" en rapport avec une chrondrocalcinose articulaire diffuse
  • ou plus rarement un autre rhumatisme microcristallin (alcaptonurie)
  • une maladie des calcifications multiples comportant des dépôts extra-articulaires tendineux d'apatite.

2° - Devant une goutte chronique

Les causes d'erreur seront représentées :

en cas de tophus par :

  • les chondromes des doigts,
  • les calcinoses sous cutanées de certaines collagénoses,
  • les nodosités de la polyarthrite rhumatoïde.

devant les lésions articulaires chroniques par :

  • l'arthrose,
  • ou les déterminations articulaires de la polyarthrite rhumatoïde ou du rhumatisme psoriasique,

devant des complications rénales par les autres lithiases (calciques, phosphatiques, oxaliques) et avec les autres néphrites au cours desquelles peut d'ailleurs se manifester une goutte secondaire.

3° - Devant une hyperuricémie

Il faut savoir qu'une hyperuricémie peut être asymptomatique et que toute uricémie élevée ne permet pas de rapporter obligatoirement à la goutte les manifestations articulaires ou rénales qui l'accompagnent.

VII - TRAITEMENT

Il comporte un traitement symptomatique qui est celui des crises aiguës et un traitement physiopathogénique qui est le traitement de fond.

A- TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE

C'est le traitement symptomatique qui doit être énergique et précoce. Il comprend le repos, le régime et les médicaments.

1° - Le repos

C'est un repos au lit, l'articulation malade étant protégée du poids des draps par un arceau et une vessie de glace pouvant être placée à son contact pour calmer la douleur (les baumes calmants ont généralement moins d'efficacité). Ce repos durera tant que les manifestations douloureuses ne seront pas calmées.

2° - Le régime

Il comporte une alimentation légère à base de légumes, de fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale (EVIAN, VITTEL, CONTREXEVILLE) par jour, dont 1/2 litre d'eau de VICHY pour alcaliniser les urines, avec interdiction de l'alcool et également les tous premiers jours, interdiction des graisses et de la viande (les grandes règles du régime général de la goutte devant bien entendu être respectées durant la période).

3° - Les médicaments

Une première règle s'impose : ne pas utiliser les corticoïdes : en effet la CORTISONE par voie générale a un effet favorable immédiat, mais sa suppression aboutit généralement à l'apparition d'une rechute et la répétition du traitement au long cours tend à avoir une action défavorable sur l'évolution générale de la goutte créant des formes rebelles aux autres traitements ("goutte cortisonée").

En revanche les médicaments de la crise aiguë sont la COLCHICINE et les AINS en cas d'intolérance ou de résistance à la colchicine.

  • a) La COLCHICINE

C'est le traitement spécifique de la goutte. Son effet se manifeste en 10 à 24 heures en moyenne sur les douleurs et elle aboutit à la disparition totale de la crise en 3 à 4 jours en général.

Le traitement se fait aux doses suivantes :

  • 3 comprimés à 1 mg le premier jour,
  • 2 comprimés à 1 mg les deux jours suivants,
  • 1 comprimé à 1 mg les trois ou quatres jours suivants,

Les inconvénients du traitement sont représentés essentiellement par de la diarrhée que l'on peut essayer de combattre par des spécialités comprenant de la poudre d'opium (COLCHIMAX).

  • b) Les AINS

L'ASPIRINE n'est pas utilisée dans le traitement de la crise de goutte car elle interfère avec l'élimination urinaire de l'acide urique et n'est active qu'à forte dose dépassant souvent 3 grammes, . La phénylbutazone (groupe des pyrazolés) est déconseillée du fait des risques hématologiques d'agranulocytose.

Les AINS (FELDENE®, PROFENID®;,VOLTARENE® etc...) pourront donc être utilisés au besoin en remplacement de la COLCHICINE.

B - TRAITEMENT DE FOND OU TRAITEMENT DE LA DIATHESE HYPERURICEMIQUE

Son but est de réduire la surcharge uratique.

Ses moyens sont représentés par le régime hypopurinique, l'augmentation de la diurèse, l'utilisation d'uricoéliminateurs ou d'uricoinhibiteurs.

1° - Le régime

Il doit être associé à une vie réglée sans surmenage, mais avec une activité physique suffisante. Il consiste en :

  • la suppression des aliments riches en nucléoprotéines (abats, anchois, sardines, etc...) et de l'alcool.
  • la diminution de la ration calorique de base (pas plus de 2 000 calories) avec une diminution portant particulièrement sur les protéines et les lipides.
  • l'augmentation des boissons (eau d'EVIAN ou de VITTEL 1 litre 1/2 par jour, de VICHY 1/2 litre par jour pour alcaliniser les urines).

2° - Les uricoéliminateurs ou uricosuriques

Ils ne sont plus représentés que par la BENZBROMARONE (DESURIC®) comprimés à 100 mg, à la posologie de 1 à 2 comprimés par jour selon les cas.

Les inconvénients généraux sont représentés par la possibilité d'aggravation d'une insuffisance rénale parfois mais surtout le déclenchement d'une crise de coliques néphrétiques ou d'une crise articulaire lors de leur institution.

Leurs contre-indications sont donc représentées essentiellement par l'insuffisance rénale et la lithiase mais aussi par les hyperuraturies supérieures à 7OO mg par 24 heures (> 4OOO mmol/24 heures).

Les précautions d'emploi sont les suivantes :

  • le traitement ne doit jamais être mis en oeuvre moins de 8 jours après la guérison d'une crise aiguë,
  • il doit être institué progressivement (1 comprimé puis 10 jours plus tard 2 comprimés si l'uricémie reste anormalement élevée, etc...)
  • il doit toujours être institué sous couvert de la COLCHICINE (1 mg/jour pendant les 4 à 6 premiers mois, puis tous les 2 jours si aucune crise n'est survenue, puis tous les 3 jours, etc...) jusqu'à suppression du produits si les crises aiguës ne se manifestent plus),
  • il doit être accompagné de la prise de boissons abondantes, bicarbonatées (1/2 litre d'eau de VICHY par jour, en plus de l'eau de VITTEL, et de l'eau d'EVIAN ou une cuillerée à café de bicarbonate de soude par litre d'eau non alcaline).
  • il ne faut pas associer l'ASPIRINE qui gêne l'action des uricoéliminateurs,
  • il doit être administré sans interruption et il ne doit pas être interrompu au cours des crises.

3° - Les urico-inhibiteurs

Inhibant la production endogène d'acide urique, ils ne sont plus représentés que par l'allopurinol.

L'ALLOPURINOL (Zyloric®) se donne en comprimé à raison de 1OO à 3OO mg par jour. Il agit en inhibant l'action de la xanthine-oxydase qui transforme l'hypoxanthine et la xanthine en acide urique.

Les intolérances sont rares. Il peut être prescrit en cas de lithiase ou d'insuffisance rénale.

4° - Autres moyens thérapeutiques

  • L'urate oxydase (Uricozyme) est réservé à des hyperuricémies majeures en cas d'inefficacité ou de contre-indications aux uricoinhibiteurs et aux uricoéliminateurs -voie parentérale et usage hospitalier.
  • Les cures thermales (EVIAN, CONTREXEVILLE, VITTEL) peuvent être intéressantes car elles permettent les cures de diurèse qui facilitent l'élimination de l'acide urique et sont intéressantes en particulier dans les formes rénales et dans les formes avec lithiase.
  • Le début des cures est parfois marqué par une recrudescence des accidents aigus.
  • L'ablation chirurgicale de certains tophus volumineux peut parfois être envisagée à titre complémentaire.

C - INDICATIONS THERAPEUTIQUES

1° - Dans les crises aiguës

Le traitement comportera soit COLCHICINE seule, soit un AINS à dose suffisante, soit leur association. On m'omettra pas le repos et le régime.

Le traitement sera poursuivi pendant tout la durée des phénomènes douloureux et on pourra poursuivre la COLCHICINE à raison de 1 mg par jour, quelques jours encore pour éviter le retour des phénomènes aigus.

2° - En dehors des crises aiguës : le traitement de fond.

Dans tous les cas il faut imposer un régime hypouricémiant et des boissons abondantes, si possible en partie alcalinisées.

L'administration au long cours d'une médication uricoinhibitrice ou uricosurique pose des problèmes d'indication en fonction de la gravité de la goutte et de sa forme :

dans la goutte aiguë :

en cas de crises répétées ou d'uricémie haute (supérieure à 80 mg/l ou 480 mmol/l) un traitement urico-inhibiteur ou urico-éliminateur sera obligatoirement institué,

en cas de crises rares (1 crise par an par exemple) et d'uricémie modérée, on pourra essayer de se limiter au régime. Mais si les accidents aigus se répètent et si l'uricémie n'est pas bien contrôlée, il faudra secondairement envisager un traitement urico-inhibiteur ou uricosurique.

dans la goutte chronique , à distance d'une crise

  • en cas d'insuffisance rénale ou de lithiase : on prescrit un urico-inhibiteur (de même en cas d'uricurie supérieure à 700 mg par 24 heures),
  • s'il n'y a pas d'insuffisance rénale ou de lithiase : on peut utiliser indifféremment un uricosurique ou un urico-inhibiteur (parfois même dans certaines formes tophacées majeures leur association a pu être proposée),
  • en cas d'atteinte articulaire chronique douloureuse, on pourra compléter par quelques antalgiques ou anti-inflammatoires et préconiser éventuellement des cures thermales en milieu rhumatologique (AIX LES BAINS, DAX, etc...).

en cas d'hyperuricémie simple asymptomatique :

  • si l'hyperuricémie est inférieure à 90 mg/l (540 mmol/l), on pourra se limiter à un régime adapté, des boissons abondantes, avec une surveillance clinique et biologique.
  • si elle est supérieure à 90 mg/l, il faudra en plus donner un traitement urico-inhibiteur au long cours. 

VIII - CONCLUSION

Il apparaît dont que les résultats du traitement actuel de la goutte sont remarquables, mais de valeur différente suivant le moment où les thérapeutiques sont mises en oeuvre :

Au stade de la goutte aiguë, le traitement de fond permet d'éviter la répétition des crises et l'évolution vers la goutte chronique avec ses manifestations articulaires, et rénales alors que le traitement symptomatique des crises permet de les juguler en quelques jours.

Au stade de la goutte chronique le traitement de fond peut aboutir à la réduction ou à la disparition même des tophus sous-cutanés, à l'amélioration partielle ou à la stabilisation des manifestations articulaires. Mais il ne permet pas la régression de l'insuffisance rénale à partir du moment où elle s'est constituée.

Il apparaît donc capital de déceler la goutte précocément pour la traiter énergiquement le plus tôt possible.


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