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Polyarthrite rhumatoïde
Le traitement de fond en 2000

Source : Medecine Digest volume XXVI Novembre 2000 & QDM N°6759 15 septembre 2000
Compte rendu de l'American College of Rheumatology (ACR), San Diego, novembre 1998
15ème Congrès de l’European League Against Rheumatism, Nice, 21–23 juin 2000

Le traitement de fond de la PR a bénéficié ces dernières années d'un renouveau d'efficacité qui a modifié l'attitude de la classique pyramide thérapeutique : commencer par des médicaments avec peu d'effets secondaires mais peu efficaces....(hydroxychlorine ===> sels d'or ==> D-pénicillamine, ===> etc...
Le traitement de fond est en général associé à des corticoïdes, des AINS, des antalgiques, et à des mesures kinési-, physio- ou ergothérapiques. Le CELEBREX ® vient d'obtenir AMM et remboursement dans cette indication. Le VIOXX ® devrait suivre.

La combinaison idéale ne sera sans doute connue que dans les années à venir. Les immunomodulateurs biologiques ayant démontré les premiers leur efficacité dans des études contrôlées détermineront le traitement des années à venir. MAJ 2004 +++ Selon le Prof. Kremer, «en définitive, l'expérience clinique et les études cliniques intégrant une longue période d'observation orienteront la stratégie thérapeutique dans 4 à 8 ans.»

METHOTREXATE (MTX)
Le MTX est actuellement le traitement de fond le plus utilisé dans les formes sévères d'emblée ou dans les formes rapidement évolutive.
Le rapport efficacité/risque est favorable et des études ont montré que plus de la moitié des patients pouvaient faire un traitement sur plusieurs années (5, 6 voire plus).

SALAZOPYRINE
La salazopyrine représente le second traitement de fond utilisable en première intention - généralement dans les formes légères à modérées.
La Salazopyrine (SZP) a été confirmée par de nombreux auteurs dans la PR débutante en insistant sur son efficacité, sa bonne tolérance mais son incapacité à prévenir les atteintes articulaires
. Le rapport efficacité/risque est favorable.

LES ASSOCIATIONS
Dans les formes réfractaires, les associations semblent préférables aux augmentation de doses.
  • L'association méthotrexate + salazopyrine est bénéfique sans augmentation des effets secondaire.
  • La trithérapie méthorexate + salazopyrine + hydroxychloroquine (PLAQUENIL ®) est actuellement la plus utilisée.
  • L'association méthotrexate + ciclosporine est plus rare. Elle permet toutefois d'utiliser des doses moins fortes de ciclosporine.

    LE LEFLUNOMIDE (ARAVA ®)
    Il s'agit du premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique immunomodulatrice qui ralentit la progression de la polyarthrite rhumatoïde et retarde ainsi la destruction articulaire. Le léflunomide inhibe la synthèse de novo des pyrimidines en inhibant la dihydroorotate déhydrogénase
    Le rapide délai d'action et l'efficacité durable ainsi que la bonne tolérance augmentent notablement la qualité de vie. Le traitement par Arava® parait être justifié à tous les stades de la polyarthrite rhumatoïde. Il semble toutefois actuellement réservé aux patients intolérants ou non controlés par le méthotrexate.
    Outre la surveillance hépatique et hématologique, son potentiel tératogène nécessite une certitude sur l'absence de grossesse et une contraception efficace.


    ETANERCEPT (ENBREL®)
    ENBREL est un inhibiteur compétitifs des TNF par leur " capture " avant qu'ils atteignent les cellules cibles naturelles. Il diminue ainsi l'activité inflammatoire sur les organes cibles. (Voir également ENBREL



    Pour en savoir plus :
    Les nouveaux traitements de la polyarthrite conférence du docteur A.-M. Chamot du 8 mars 2000
    www.arava.ch/fr/science/newsletter01/index.html
    EULAR European League Against Rheumatism, Nice, 21–23 juin 2000
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