Morphiniques et douleur en rhumatologie
Dr H. Raybaud

L'utilisation des opioïdes forts (morphine) est une évolution marquante ces dernières années en rhumatologie, tant dans les situations chroniques qu'aiguës.
Voir également La morphine

Le choix sémiologique

Les douleurs neurogènes
Les sciatique, multinévrites, séquelles chirurgicales après arthrose du genou opérée par exemple, ...) peuvent être soulagées par certains anti-épileptiques (type gabapentine - Neurontin °)) ou antidépresseurs tricycliques à action antalgique
  • amitriptylline - Laroxyl °
  • clomipramine - Anafranil °
  • imipramine - Tofranil °
  • désipramine - Pertofran °
ou la neurostimulation transcutanée qui permet un auto-contrôle de la douleur.
Voir également Douleur neurogène

Pour les douleurs nociceptives aigües ou chroniques(fracture, arthrite, poussée d'arthrose, ...)
Il est prescrit un antalgique et/ou un anti-inflammatoire .
Lorsque l'intensité de la douleur est importante (Niveau III de l'OMS : [Lire] ), l'antalgique peut être un morphinique

NB
Il existe des formes mixtes (neurogène et nociceptive) comme une sciatique opérée pour hernie discale avec douleurs persistantes nécessitant par exemple un antalgique, un anti-inflammatoire ou une infiltration et pour la sciatique séquellaire de la jambe un traitement adapté. L'association des deux stratégies est alors licite.
Au total, on s'oriente donc vers une polythérapie de la douleur tenant compte de ses caractères séméiologiques.

Stratégie thérapeutiquedes douleurs nociceptives aiguës

Pour les situations avec douleurs aiguës il est tout à fait licite d'envisager un traitement par opioïdes forts pendant quelques jours (7 jours ou moins, rarement plus) pour passer une étape difficile puis passer ensuite à un antalgique de niveau 1 ou 2.

La douleur aiguë sous-entend deux acceptions : son intensité qui peut être quantifiée par une échelle visuelle analogique (plus de 70/100 par exemple) et son caractère récent. Dans la douleur chronique, il peut exister des accès aigus dans leur intensité correspondants à des douleurs incidentes, prévisibles ou non.

Stratégie thérapeutique des douleurs nociceptives chroniques

Pour les affections chroniques, la morphine est intéressante après échec des traitements préalablement entrepris (antalgiques de niveau 1 puis 2), prescrits à doses efficaces avec une observance respectée et effets indésirables détectés. Chez les sujets âgés, il existe des recommandations fixant les limites, les indications et les modalités d'utilisation de la morphine. Leur sensibilité particulière aux EI doit faire diminuer la dose initiale de moitié en particulier en cas de co-prescription avec des tricycliques.

Les indications concernent les sujets ne pouvant être opérés, sujets ayant une contre-indication aux anti-inflammatoires (fonction rénale altérée, prise d'anticoagulants ou troubles digestifs) ou aux corticoïdes au long cours (sujets diabétiques, ...).
Les principales affections concernées sont : les tassements vertébraux bénins (ostéoporose par exemple), les fractures périphériques de l'ostéoporose (fracture ischio-pubienne, fracture du sacrum), les rhumatismes inflammatoires en complément des autres traitements (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, ...) ou les arthroses rebelles et intraitables par les traitements classiques (canal lombaire étroit, coxarthrose, ...).

Les effets les plus intolérables sont les nausées, les vomissements, les constipations et les troubles cognitifs. Il est nécessaire de prescrire systématiquement des anti-vomitifs, des anti-constipants.
Quant à la tolérance psychologique ou psychiatrique, nous ne disposons pas actuellement de molécules efficaces.
Voir également Douleur et morphine

A noter, enfin que le dogme de 2 prises par jour à 12 heures d'intervalles pour les morphiniques retard (MOSCONTIN °, SKENAN °) n'est pas de mise.
Par exemple, on pourra prescrire une dose d'un morphinique le matin et une dose faible ou même absente le soir à un arthrosique souffrant dans la journée. Ainsi, on ne respecte pas forcément l'équivalence des doses recommandée pour les morphiniques à libération prolongée (morphine LP).
En cas de douleurs nocturnes, on préfère prescrire un antalgique de niveau 1 (paracétamol). A l'inverse, au cours d'un rhumatisme inflammatoire avec phénomène douloureux matinal maximal, on préfère prescrire la morphine le soir avec une dose moindre, voire nulle le matin.

Pour les sujets jeunes ayant une pathologie rhumatismale chronique, les opioïdes forts peuvent également être bénéfiques pendant plusieurs mois en les prescrivant en complément des traitements plus spécifiques

Pour les douleurs incidentes prévisibles, comme des douleurs survenant régulièrement après un trajet automobile prolongé chez un sujet ayant une affection rhumatismale chronique, il est possible d'envisager un traitement antalgique préventif.

Pour les douleurs incidentes partiellement prévisibles comme les douleurs nocturnes ou les poussées intenses d'une maladie inflammatoire rhumatismale, il est parfois possible de mieux utiliser les antalgiques, notamment l'utilisation du paracétamol à la dose de 1 gramme et à la condition que la prescription soit répétée dans la journée (contrôle en plateau de la douleur).

Il est également envisageable/nécessaire d'apprendre aux patients prenant des morphiniques d'action prolongée à utiliser des interdoses de morphine à libération immédiate pour mieux s'adapter à la situation douloureuse.
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