L'épaule douloureuse
Sommaire

 

J.-P. VALAT 06/96

RAPPEL ANATOMIQUE

 

La fonction de l’épaule résulte de l’intégration complexe des mouvements de l’articulation gléno-humérale et de 3 autres systèmes articulaires séparés qui contribuent de façon synchrone et simultanée aux mouvements.

 

 

. Les articulations sterno et acromio-claviculaire sont des arthrodies avec une capsule épaisse et fibreuse et avec un ménisque fibrocartilagineux intra-articulaire.

 

. Bien que n’étant pas anatomiquement une véritable articulation, l’articulation scapulo-thoracique contribue de façon importante à la mobilité de l’épaule en assurant la bascule de l’omoplate sur le gril costal.

 

. L’articulation gléno-humérale est une articulation synoviale entre la tête humérale et la glène, renforcée par un anneau fibrocartilagineux, le bourrelet glénoïdien. La capsule articulaire est renforcée en avant par 2 à 3 pseudo-ligaments. Elle est large et lâche à la partie inférieure.

 

L’essentiel de la stabilité de l’articulation est assuré par les muscles de la coiffe des rotateurs :

- sous-scapulaire en avant,

- sus-épineux (2) en haut,

- sous-épineux (3) et petit rond (4) en arrière.

Ils s’insèrent à la partie proximale de l’humérus, en formant une lame fibreuse difficil-ement séparable de la capsule articulaire sous-jacente : la coiffe des rotateurs.

Au dessus de la coiffe des rotateurs, mais séparée d’elle par la bourse sous-acromiale, se situe l’arche constituée par l’acromion et le ligament coraco-acromial (1).

 

EXAMEN PHYSIQUE

Un interrogatoire et un examen physique détaillés sont essentiels chez tous les patients se plaignant d’épaule douloureuse.

L’épaule est examinée le patient debout ou assis, et l’examen débute par une inspection comparative des 2 côtés à la recherche :

- d’une tuméfaction de l’épaule,

- d’une anomalie des reliefs osseux,

- d’une amyotrophie, en particulier du sus ou sous épineux, de fasciculations.

Mobilité de l’épaule

. Les mobilités actives sont étudiées :

- en élévation latérale (abduction) : faire écarter les 2 bras latéralement, toucher les mains au-dessus de la tête et revenir à la position de départ;

- en élévation antérieure (antépulsion) : faire soulever les 2 bras en avant, toucher les mains au-dessus de la tête et revenir à la position de départ;

- en élévation antéro-externe, secteur de mobilité intermédiaire entre l’abduction et l’antépulsion, dans le plan de l’omoplate : c’est le secteur fonctionnellement le plus important de l’épaule.

Deux autres mouvements sont également très importants pour tester la mobilité de l’épaule :

- la manoeuvre " main-nuque ", que l’on teste en demandant au patient de mettre la main derrière le cou, aussi bas que possible (rotation externe);

- la manoeuvre " main-dos ", que l’on teste en demandant au patient de mettre la main derrière le dos, aussi haut que possible (rotation interne).

. Les mobilités passives de l’épaule doivent être testées :

- en élévation latérale (globalement, puis en empêchant la bascule de l’omoplate par une main fermement appuyée sur l’acromion, afin de tester la scapulo-humérale : l’amplitude de l’abduction normale de la scapulo-humérale est de 90 à 120°);

- en élévation antéro-externe (avec et sans fixation de l’omoplate), pour déterminer l’amplitude de mobilité, et aussi pour rechercher le signe de " l’impingement " de Neer : arc douloureux, habituellement entre 90° et 120°, il correspond au contact douloureux entre l’arche coraco-acromiale et la coiffe des rotateurs;

- en rotation externe et interne, testées le coude au corps fléchi à 90 °.

. Ensuite, il faut tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance, à la recherche d’une douleur provoquée ou d’une faiblesse.

- La partie supérieure de la coiffe (sus-épineux) est testée par la manoeuvre de Jobe : bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux;

- la partie antérieure (long biceps et sous-scapulaire) est testée par le " Palm Up " test : bras en antépulsion de 60° et en rotation externe (paume vers le haut) ;

- la partie postérieure (petit rond et sous-épineux) est testée par le test de Patte, en rotation externe, coude à 90° de flexion, bras en abduction à 90°.

Après avoir examiné l’épaule, des radiographies sont le plus souvent nécessaires. Bien que ne pouvant montrer directement les lésions des parties molles, elles peuvent montrer une atteinte dégénérative de l’acromion ou de la tête humérale qui souvent les accompagnent. Elles peuvent aussi montrer d’authentiques anomalies articulaires, parfois inattendues.

Au moindre doute, il peut être utile de s’assurer de l’absence de signes biologiques d’inflammation (VS, C-réactive-protéine).

EPAULE DOULOUREUSE PERIARTICULAIRE

L’épaule douloureuse est parmi les motifs les plus fréquents de consultation en pratique médicale. Dans la grande majorité des cas, cette douleur est liée à une souffrance périarticulaire (" périarthrite "), en particulier de la coiffe des rotateurs.

Mais, comme les autres articulations, l’épaule peut être le siège d’arthrite, d’arthrose et d’autres pathologies articulaires ou osseuses.

Tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs

C’est une pathologie très fréquente car l’arc coraco-acromial est rigide et agressif (en particulier le bord externe du ligament coraco-acromial) et le tendon du sus-épineux se trouve souvent coincé entre la tête humérale et le ligament coraco-acromial lors de l’abduction ou de l’élévation du bras (" Impingement syndrom " de Neer).

Ces microtraumatismes répétés peuvent occasionner l’attrition de la coiffe des rotateurs, et quelquefois, être à l’origine d’une rupture. De nombreuses activités, professionnelles ou sportives, les favorisent.

Il existe 3 stades cliniques différents :

. Premier stade : " Impingement syndrom " proprement dit (syndrome de coincement)

Il survient le plus souvent chez des adultes jeunes, de moins de 40 ans, qui se plaignent d’une douleur de l’épaule entre 60 et 120° d’élévation. A l’examen, on trouve le signe de " l’impingement " de Neer (voir ci-dessus), qu’une infiltration de 10 cc de procaïne à 1 % sous acromiale fait disparaître.

La manoeuvre de Jobe est douloureuse mais la résistance est normale.

Les radiographies sont normales.

Ce syndrome correspond à une bursite sous-acromio-deltoïdienne subaiguë. Le traitement médical est suffisant pour contrôler cette douleur. La répétition de ces microtraumatismes conduit, dans un nombre de cas difficile à préciser, au stade de tendinite dégénérative.

. Deuxième stade : tendinite dégénérative

La tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs est très fréquente : 25 % de la population générale a des lésions de la coiffe des rotateurs dégénératives aux environs de 50 ans et l’incidence augmente avec l’âge.

Les patients, autour de la cinquantaine, se plaignent de douleurs sourdes de l’épaule, de topographie imprécise, lors de la mobilisation. La douleur est souvent nocturne, et peut réveiller le patient.

A l’examen, les mobilités actives sont souvent légèrement diminuées par la douleur, en particulier à l’abduction. Les mobilités passives ne sont pas limitées, mais il existe un arc douloureux en abduction, antépulsion et élévation.

Les tests de la coiffe des rotateurs sont douloureux, mais avec une résistance normale (quelquefois, la résistance est difficile à tester du fait de la douleur). Ces tests, ainsi que la palpation attentive, permettent de préciser la localisation de l’atteinte.

Les muscles, le plus souvent atteints, sont le sus-épineux et le long biceps.

Les radiographies sont le plus souvent normales. Elles peuvent montrer des signes indirects (ostéocondensation, géodes, ostéophytes de l’acromion ou de la grosse tubérosité humérale). L’arthrographie est normale.

. Troisième stade : rupture de la coiffe des rotateurs

C’est le dernier stade de la maladie. Elle peut être spontanée ou provoquée par un traumatisme minime (chute ou effort modeste de soulèvement), car il existe déjà des lésions dégénératives ayant fragilisé la coiffe.

Les ruptures de la coiffe sont de deux types 2 : la rupture complète et la rupture partielle. A l’autopsie, 30 % des sujets âgés ont une rupture partielle, souvent passée inaperçue.

. La rupture complète aiguë est de diagnostic facile chez un patient qui souffre et se plaint de faiblesse du bras, sans limitation des mobilités passives de l’épaule (même si la mobilisation est douloureuse), mais avec une importante limitation des mobilités actives (épaule " pseudo-paralytique ": l’examen neurologique est normal). Le bras, mis en abduction à 90° par l’examinateur, tombe quand on ne le soutient plus.

. Le diagnostic de rupture partielle est nettement plus difficile : la persistance de la douleur plus de 6 à 8 semaines, chez un patient chez qui on a fait le diagnostic de tendinite, est à elle seule évocatrice du diagnostic. Les mobilités actives de l’épaule ne sont pas toujours diminuées. La diminution de la résistance aux tests de la coiffe, l’amyotrophie parfois associée, font évoquer une rupture partielle.

Sur les radiographies, il y a habituellement des lésions dégénératives : érosions, sclérose, géodes, ostéophytose de l’acromion et du trochiter. Il existe souvent un pincement de l’espace acromio-huméral. Il peut même entraîner une pseudo-arthrose acromio-humérale. Parfois ces signes n’apparaissent que sur une radiographie effectuée lors d’un effort d’abduction active (en portant un poids de 3 kg) : c’est la manoeuvre de Leclerq.

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont confirmées par l’arthrographie : fuite du produit de contraste dans la bourse sous-acromiale et les tissus mous péri-articulaires, plus ou moins importante suivant la taille de la rupture.

Le traitement a pour objectif de diminuer la douleur, de restituer au mieux la fonction de l’épaule, de prévenir les complications, en particulier la capsulite rétractile et d’éduquer le malade pour éviter les récidives. Il n’y a pas de programme thérapeutique uniforme et la stratégie doit être discutée cas par cas.

Le traitement conservateur habituel associe le repos (mais sans immobilisation stricte du bras), la diminution de la douleur par les AINS ou les antalgiques simples, la mobilisation passive précoce de l’épaule, progressivement remplacée par des exercices actifs quand la douleur régresse.

L’échec de ce traitement de base autorise des thérapeutiques plus agressives, en particulier les infiltrations de dérivés corticoïdes, soit au point le plus douloureux (le plus souvent sous-acromial), soit en intra-articulaire. Elles ne doivent pas être répétées trop souvent car les infiltrations intra ou péri-tendineuses peuvent retarder la cicatrisation, diminuer la résistance de la coiffe et favoriser sa rupture. Un total de 3 à 4 infiltrations, à 8 jours ou 15 jours d’intervalle, paraît raisonnable. Dans la plupart des cas, il y a une amélioration notable en 2 à 6 semaines de traitement.

Dans certaines formes chroniques, une intervention chirurgicale est nécessaire : elle consiste le plus souvent en une résection de la partie latérale de l’acromion et du ligament coraco-acromial.

La réparation chirurgicale rapide des ruptures complètes est nécessaire avant la rétraction des berges de la rupture, et donne les meilleurs résultats. Le traitement des ruptures anciennes pose un problème non résolu. Le traitement conservateur améliore les patients dans environ 60 % des cas. Les techniques chirurgicales récentes donnent des résultats plus satisfaisants, sans toutefois permettre une disparition totale de la douleur, ni une restauration complète de la fonction de l’épaule.

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Bien que certains aient dit que les calcifications de la coiffe étaient la conséquence de la dégénérescence tendineuse, il semble de plus en plus évident que le dépôt de calcium dans les tendons est possible en l’absence de lésions dégénératives. La tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs est différente, dans sa présentation et son pronostic, de la tendinite dégénérative.

Le mécanisme physiopathologique du dépôt de calcium n’est pas clair. On décrit 4 stades histologiques :

- précalcification avec métaplasie fibrocartilagineuse du tendon,

- calcification avec dépôts de calcium dans ce fibrocartilage,

- résorption avec hypervascularisation et phénomène de phagocytose,

- réparation avec abondantes cellules mésenchymateuses.

La tendinite calcifiante est, en effet, spontanément résolutive sans lésion histologique de réaction ou de cicatrisation tendineuse.

La prévalence de tendinite calcifiante de l’épaule est élevée : 3 à 8 % de la population générale. L’association avec le diabète est fréquente. Le sus-épineux est le plus souvent intéressé, puis le sous-épineux et le sous-scapulaire. L’atteinte est souvent bilatérale.

Il existe 3 stades cliniques.

. Stade asymptomatique : c’est la découverte fortuite de la calcification de la coiffe sur des radios faites pour un autre motif.

. Stade chronique : les symptômes sont indistingables de ceux de la tendinite dégénérative. L’évolution générale est cependant évocatrice car caractérisée par l’alternance de phases d’exacerbation et de rémission des douleurs.

 

. Stade aigu : il ressemble à un accès aigu de goutte ou de chondrocalcinose, avec une douleur brutale, très intense, avec impotence fonctionnelle totale. Le bras est tenu en position neutre ou en abduction, le moindre mouvement déclenche une douleur violente.

L’examen physique est pratiquement impossible. La palpation sous-acromiale prudente déclenche une violente douleur localisée.

La forme aiguë correspond vraisemblablement à une bursite aiguë microcristalline, entraînant la disparition des cristaux et la guérison.

Les radiographies simples montrent les calcifications, mais des incidences spéciales, dans différentes positions de rotation, sont souvent nécessaires pour localiser les calcifications. Au début, les calcifications sont denses, régulières et de contour net. Quand la calcification commence à être résorbée, ses limites sont irrégulières, floues et elle diffuse souvent dans la bourse sous-acromiale.

PSH Calcifiante de face en rotation externe PSH calcifiante de face en rotation interne

Le traitement, au stade aigu nécessite un traitement AINS majeur, la cryothérapie sur la zone douloureuse et les corticoïdes locaux pour obtenir le soulagement.

Les récidives et les formes chroniques peuvent nécessiter l’exérèse de la calcification, par ponction-trituration à l’aiguille, sous anesthésie locale et contrôle radiologique, suivie de l’instillation locale de dérivés corticoïdes.

 

Capsulite rétractile

Cette affection, appelée aussi " épaule gelée " est la conséquence d’une algodystrophie réflexe sympathique, qui peut atteindre l’ensemble du membre supérieur (syndrome " épaule-main "), mais reste souvent limitée à l’épaule.

Elle peut compliquer une quelconque des affections précédentes de l’épaule, mais aussi les traumatismes, les affections coronariennes cardiaques, les affections chroniques pulmonaires, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux, ... (voir cours " Algodystrophies réflexes ")

La capsule articulaire s’épaissit, devient inextensible, adhérente à la tête humérale. Les récessus capsulaires normaux sont rétractés. Les 2 épaules peuvent être atteintes simultanément ou successivement chez certains patients.

    Arthrographie normale                Arthrographie de capsulite rétractile de l’épaule

Le début progressif, insidieux, se caractérise par une douleur diffuse de l’épaule, avec enraidissement progressif. La douleur est souvent plus marquée la nuit.

Les mobilités actives sont sévèrement limitées, ainsi que les mobilités passives dans tous les secteurs, y compris en rotation externe. L’injection locale d’un anesthésique n’améliore pas les mobilités.

Trois stades ont été décrits :

- le premier caractérisé par la douleur et une raideur progressive, dure de 3 à 12 semaines;

- le second caractérisé par une douleur moins importante mais une raideur majeure, réalisant " l’épaule gelée ", dure de 2 à 12 mois;

- le troisième caractérisé par la récupération lente (3 à 12 mois) et souvent incomplète.

Les radiographies simples sont habituellement normales, en dehors d’une déminéralisation régionale qui n’apparaît qu’après 1 à 2 mois d’évolution. La scintigraphie osseuse est utile car elle montre une hyperfixation diffuse et intense, précoce, de l’épaule. A l’arthrographie, la capsule est rétractée, avec disparition des récessus axillaire et sous-scapulaire, le volume articulaire est réduit de 60 à 90 % (mais cet examen est inutile pour le diagnostic, qui reste clinique).

Le meilleur traitement de la capsulite rétractile est le traitement préventif par la mobilisation précoce des épaules douloureuses ou lors des pathologies chroniques susceptibles d’induire une capsulite.

Une fois la capsulite installée, il faut débuter la rééducation active le plus rapidement possible. Si l’épaule reste douloureuse, des infiltrations corticoïdes locales peuvent être indiquées pour soulager la douleur et permettre la mobilisation active.

Dans certains cas, les injections intra-articulaires de sérum salé sous pression maximale, suivies de mobilisation active, peuvent améliorer les mobilités. La mobilisation de l’épaule sous anesthésie générale, bien que proposée dans certains cas réfractaires, peut être dangereuse (lésions des parties molles, luxation, voire fracture humérale).

 

ARTHROPATHIES DE L’ARTICULATION GLENO-HUMERALE

L’articulation gléno-humérale, comme les autres articulations synoviales, peut être le siège de diverses arthropathies.

Arthrite septique

L’arthrite septique de l’épaule n’est pas rare, surtout après infiltration locale de corticoïdes. Dans ce cas, le diagnostic est difficile, du fait de l’effet anti-inflammatoire des corticoïdes (et une augmentation transitoire, durant 24 à 48 h, des douleurs après infiltration locale peut survenir en dehors d’une complication septique). L’arthrite septique doit donc toujours rester à l’esprit en présence d’une douleur de l’épaule.

 

Arthrite microcristalline

Il s’agit le plus souvent d’un accès aigu de chondrocalcinose, en particulier chez les sujets âgés. La chondrocalcinose peut être responsable d’arthrite destructrice sévère de l’épaule.

L’épaule de Milwaukee, récemment décrite, est une arthropathie destructrice dégénérative évoluée de l’épaule. La présence de cristaux de phosphate de calcium basique dans le liquide synovial laisse à penser qu’elle pourrait être une arthropathie microcristalline.

Rhumatismes inflammatoires chroniques

L’épaule est souvent affectée par la polyarthrite rhumatoïde ou les autres rhumatismes inflammatoires chroniques, mais rarement de façon isolée.

Arthrose

L’arthrose de l’épaule n’est pas rare, mais le plus souvent secondaire à une autre pathologie: séquelles de traumatisme ostéo-articulaire, arthrite inflammatoire ou tendinite chronique et rupture de la coiffe des rotateurs.

Ostéonécrose idiopathique

La nécrose de la tête humérale se voit chez les patients dyslipidémiques, éthyliques ou après corticothérapie locale ou générale.

Arthropathies neurologiques

L’arthropathie neurologique de l’épaule est souvent secondaire à une syringomyélie. Il s’agit d’une arthropathie destructrice indolore ou peu douloureuse et le patient est alerté par la diminution de mobilité et la gêne fonctionnelle.

A l’examen, il existe une limitation articulaire indolore, avec sensation de craquement et des troubles de la sensibilité thermo-algique. La radiographie montre une atteinte dégénérative importante avec ostéolyse de la tête humérale et des structures adjacentes.

 

PATHOLOGIE ACROMIO-CLAVICULAIRE

L’articulation acromio-claviculaire est souvent le siège d’arthrose, car elle est sollicitée à chaque élévation du bras au-dessus du plan de l’épaule.

La douleur provoquée par l’élévation du bras au-dessus de l’horizontale est évocatrice. La palpation de l’articulation permet de noter la tuméfaction articulaire et une douleur provoquée. L’adduction passive et la flexion du bras devant le thorax est un bon signe quand elle est douloureuse.

Les radiographies simples montrent des lésions dégénératives (mais elles sont fréquentes chez les sujets ne souffrant pas). L’infiltration corticoïde procure un soulagement.

L’arthrose acromio-claviculaire peut contribuer aux lésions de la coiffe des rotateurs par la tuméfaction et l’ostéophytose inférieure qu’elle peut entraîner.

 

AUTRES CAUSES D’EPAULE DOULOUREUSE

Syndrome de Parsonage et Turner

Il est rare. Il s’agit d’une neuropathie périphérique dont l’étiologie est inconnue.

Il se manifeste par une douleur brutale de la région de l’épaule, suivie quelques jours plus tard, d’une amyotrophie et d’une faiblesse musculaire, parfois très importante. Ce syndrome est spontanément résolutif (mais souvent incomplètement), il n’y a pas de traitement spécifique.

Atteinte du nerf sus-scapulaire

Le nerf sus-scapulaire peut être atteint soit dans l’échancrure sous-coracoïdienne, soit lorsqu’il con-tourne l’épine de l’omoplate.

Il innerve les muscles sus et sous-épineux, et son atteinte est donc responsable d’une amyotrophie de ces muscles et d’une parésie de l’abduction. Le diagnostic est aidé par l’électromyographie. Les infiltrations locales sous contrôle radiologique peuvent procurer une amélioration. Le traitement chirurgical peut être nécessaire.

 

Atteintes traumatiques de l’épaule

Elles sont fréquentes et complexes. Mais nous les avons volontairement écartées de ce chapitre (voir cours de traumatologie).

AU TOTAL

Dans la grande majorité des cas de douleur de l’épaule, 4 tableaux cliniques élémentaires, qui orientent chacun vers différents diagnostics étiologiques, peuvent être identifiés.

Epaule douloureuse simple

Il n’y a pas de limitation des mobilités actives et passives (les mobilités actives sont parfois limitées par la douleur, mais les mobilités passives, bien que douloureuses, ne le sont pas).

Elle résulte le plus souvent d’une tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs à ses différents stades (si les radiographies sont normales ou ne montrent que des altérations dégénératives modérées) ou d’une tendinite calcifiante au stade chronique, parfois d’une arthrose de l’articulation acromio-claviculaire.

Epaule pseudo-paralytique

Il y a une limitation marquée des mobilités actives, sans limitation des mobilités passives. Elle résulte d’une rupture importante de la coiffe des rotateurs si l’examen neurologique est normal (sinon il s’agit d’une épaule paralytique).

Epaule gelée

Il existe une limitation franche des mobilités actives et passives. Elle résulte d’une capsulite rétractile (si les radiographies sont normales), mais peut aussi résulter de toute autre arthropathie de l’épaule.

Epaule hyperalgique

Elle se caractérise par une douleur violente, une limitation majeure des mouvements actifs et passifs (l’examen clinique étant souvent presque impossible de ce fait). Elle peut résulter d’une arthrite aiguë (arthrite septique, chondrocalcinose, ...,) mais aussi, et souvent, d’une bursite aiguë secondaire à une tendinite calcifiante (les calcifications tendineuses doivent alors être vues sur les radiographies).

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