Burn out des médecins

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«Il n’y avait plus assez de musique en moipour danser la vie»

Dr Louis Ferdinand Auguste Destouches. CELINE.

Par le Docteur Isabelle GAUTIER Membre du Conseil

Paru dans le Bulletin du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, Mars 2003 – N° 86 –

Copie locale : http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/bibliothq/sallelec/textselect/burnout.html

BURN OUT

Le B.O.S. «Burn Out Syndrome» desanglo-saxons, le «Kaloshi» (mort parla fatigue au travail) au Japon, est lesyndrome d’épuisement professionnelpouvant conduire au suicide.
Les professions à fortes sollicitationsmentales, émotionnelles et affectives sontles plus exposées. Plusieurs composantesont été identifiées :
– l’organisation du travail ;
– une personnalité investie dans la relation;
– l’idéal professionnel.

Du Stress au B.O.S.

Au XIVe siècle le stress signifie l’épreuve,l’affliction. Il s’élargit aux notions d’efforts,de contraintes, d’attaque, d’invasion, toutterme qui précise bien ce que ressent unevictime du B.O.S., envahie, agressée, «consumée» par le travail.
En 1768, le Dr Tissot (1) décrivait les méfaitsde l’acharnement au travail sur la santé. Précurseurd’une psychopathologie du travail,il proposait une approche hygiéniste et préventive.Selye en 1936 (2), et Canon (3) en 1942définissent la physiopathologie du stress.En 1959, Claude Veil (4) psychiatre développele concept d’épuisement professionnel.Dans les années 70, un psychanalyste américain,Herbert J. Freudenberger (5) nomme« Burn-Out Syndrome » l’état d’épuisementqui atteint des soignants très investis dansune relation difficile auprès des toxicomanes,dans les toutes nouvelles « FreeClinics ».
L’épuisement provient d’un stress permanentet prolongé lié aux impératifsd’ajustements à des contraintes lourdes,aux difficultés organisationnelles et/ouà l’adaptation à de nouvelles procéduresthérapeutiques.
Pour le Dr Pierre Canoui (6 et 7) « Le syndromed’épuisement professionnel dessoignants est d’abord une pathologie dela relation... (qui) pose le problèmeéthique de la relation d’aide... Quelledistance établir pour apporter l’aide touten étant respectueux de la personne et nepas se consumer soi-même ? » Ainsi que lesouligne le Pr Jean Bernard « ... la médecinen’est pas seulement la biologie moléculaire,c’est l’amour de son prochain ».Mauranges considère ce syndrome à laconfluence de la psychopathologie, dusocial et du professionnel(8).

Lever d’un tabou

Depuis peu, des médecins s’interrogent surles effets de leur métier sur leur santé.
Nombre d’articles font état du mal-être profonddes médecins : des médecins «au bordde l’épuisement », « n’ont plus le moral »,«malades du stress», du «spleen» ou encorela «grande détresse» des hospitaliers.Des études très récentes et encore trop raresainsi que les chiffres de la CARMF confirmentcette souffrance.
Une enquête sur le moral des médecins etla démotivation(9) indique que «47 % d’entreeux sont prêts à changer d’activité. En casde cessation d’activité, 4% s’orienteraientvers une activité médicale salariée, 25%changeraient de profession, 23 % choisiraientla retraite anticipée. Les motifs decette profonde dépression sont connus: unesurcharge de travail. »
Les diverses statistiques sont concordantes:les médecins sont deux fois plus déprimésque la population générale (10 à 15 % selondes études) soit près d’un médecin sur troisest touché par la dépression.
Le Conseil de l’Ordre du Vaucluse(10) estsoucieux du nombre de décès prématurésdans leur département : 11 suicides sur 21décès de confrères en activité. Sensibilisé,le Conseil National de l’Ordre lance uneenquête sur les causes de décès des médecinsauprès des Conseils départementaux.
Selon la thèse du Dr Gleizes, avec le DrAriane Ravazet(9), le stress, proportionnel àla charge de travail, frappe pratiquementun médecin sur deux. Comme cause de leurstress, les médecins indiquent le poidsfinancier 82 % les contraintes administratives70 %, la paperasse, le téléphone 62,8 %et la perturbation de la vie privée (56,5 %);pour presque 50 % l’encadrement et lesconditions d’exercice.
Cette étude met l’accent sur l’organisationde la pratique. L’organisation matérielle estune préoccupation au premier plan, l’implicationpersonnelle et professionnelle dansle stress apparaissant au second plan. Serait-ilplus aisé de parler de l’organisation quede soi ? Il semble que, porté par un fantasmed’invulnérabilité, le médecin dénie sa fatigueet refuse l’idée même de maladie.

Le B.O.S. du médecin

Toutes ces données demanderaient à êtrecroisées avec celles du Burn Out Syndromequi intrique un composite de démotivation,stress, somatisations, dépression et dont lescauses sont complexes. ¶

Des représentations sociales paradoxalesle plongent dans un univers discordant voiresurréaliste. En peu d’années, le médecin atraversé trois révolutions. Après le temps desmalades, puis des patients, vient celui desusagers de droit, parfois loin des usages derespect. Entre les nouveaux variants des usagers,les encadrements législatifs divers et lesRMO, le médecin ne se sent plus tout à faitlibre et maître de son exercice.
Le contrat qui lie le médecin à son patientest le soin. Cet engagement, tacitement basésur une confiance mutuelle, est subrepticementmis en question notamment par ledevoir de preuve d’information et de transmissiondes dossiers médicaux. Ces nouvellesobligations légales mettent en causeles modes de communication habituels etalourdissent la relation.
Les situations régressives, induites par lapeur de la maladie et la souffrance, compliquentles rapports. Tour à tour sollicitéesur différents registres affectifs, la relationest aspirée par une dépendance maternelle,un assujettissement paternaliste, un copinagefraternisant, ou un rejet agressif. Cetteoscillation demande une adaptabilité àchaque situation et un ajustement de sapersonnalité au fil des rencontres et dessituations. Il est délicat d’établir et de tenirun lien qui ne devienne, ni pour le patientni pour le médecin, une entrave. Trouveren permanence la distance émotionnelle« suffisamment bonne » est un art fatigant.
Désenchanté: le médecin se sent de plus enplus souvent traité comme un livreur de pizzasau supermarché de la médecine. L’écartse creuse entre ses aspirations, une certaineroutine et des attentes paradoxales où lemédecin se trouve investi d’une toute puissancemagique de devin, renforcée par lamédecine de prédiction et les biotechnologiesmédiatisées avec éclat.
Désemparé: les études de médecine ne l’ontpas préparé au tête-à-tête de la souffrance, lamaladie et la mort. Elles n’enseignent pas plusla nécessité de compétences d’administrateuret de gestionnaire. Les médecins n’ont paspour vocation de gérer la paperasserie, maisde soigner. Le premier signe de désorganisationse repère dans l’accumulation des papierset des problèmes matériels.
Une faillite narcissique : le désinvestissementde soi au travers d’une mise en dangerfinancière du cabinet signe un malaise trèsgrave: couvertures sociales, CARMF, impôtspartent à vau-l’eau. Lâcher ses obligationsconcrètes est le moyen assuré de perdretoute protection. Cette prise de risqueexprime un sentiment sous-jacent de dévalorisationet d’indignité.
Isolement et Acharnement professionnel.Harassé et « cuit », il se cuite ternissantainsi l’image de soi et renforçant son isolementet sa solitude.Pour faire face, il s’anesthésie dans un surcroîttravail et verse ainsi la goutte qui faitdéborder le couple. À la mise en dangerfinancière s’ajoute la mise en péril physique,familial et professionnel.
Alcool, automédication : d’autresanesthésiants. Selon une étude dans lapopulation générale sur les facteurs de l’alcoolisation,70 % des patients expriment ladifficulté des contacts sociaux, 40 % souffrentde perturbations psycho-affectives et40 % s’alcoolise par habitude. Les médecinsvivent au quotidien des tensions relationnelleset des affects à gérer. L’alcool aide àporter le « souci de l’autre », à étouffer laviolence émotive et affective.

Facteurs favorisant le B.O.S.

L’abnégation dangereuse : l’abnégation etl’altruisme, un sur-moi fort conduisent lesmédecins à se dépasser, à s’effacer. Ils résistentà la fatigue, à la maladie et à l’épuisement.
Une personnalité indépendante, parnature, par habitude et par obligation: sansdroit à l’erreur, le médecin reste dans unerelation duelle. Il est « pénalisé » par uneconscience professionnelle poussée. Ceperfectionnisme se conjugue avec le désird’être apprécié à hauteur de ses compétenceset de son dévouement. Habitué à prendre,généralement, des décisions seul, il ades difficultés à déléguer. Il est confrontéà des situations anxiogènes génératricesde tensions intellectuelles et relationnellesimportantes.
Le principal ennemi du médecin est lui-même.Par indifférence ou mépris de sa souffrance,il se met en danger. Dédaignant lessignaux d’alarme, niant la fatigue et la pénibilitéde sa pratique, il refuse l’accablement,il s’interdit toute plainte. Ne s’avouant nivaincu, ni malade, muet et sourd à lui-mêmeil ne demande ni aide, ni soins. Pudeur, obstination,culpabilité, il ne peut et ne veut pastrahir son image.

Les cendres du feu sacré

Un rapport de recherche pour l’Unionprofessionnelle des médecins libéraux deBourgogne indique : «Si les médecins débutentavec des identités tournées vers leurspratiques professionnelles, on observeensuite un changement drastique au profitdes identités tournées sur soi. Sans doute cechangement est-il lié aux désillusions quetraverse la profession» (11). Dans son analyse,Mr Truchot identifie la surcharge de travail,le changement des mentalités de patients, l’isolementdes médecins.
Une vision idéalisée et idéaliste : le respectsocial assure un statut gratifiant sur le planintellectuel et affectif permettant de supporterles effets parfois pervers du dévouement.A contrario, une image abîmée peutengendrer « une maladie de l’âme en deuilde son idéal ». (Freundenberger)
Une modification des conditions d’exercice: La dévalorisation de l’acte médical etpar là même, la non reconnaissance dumédecin est une blessure d’estime.La polysémie des symptômes associée audésintérêt du médecin sur lui-même ne facilitepas le diagnostic.
° somatiques : fatigue permanente, céphalées,troubles gastro-intestinaux etc.
° psychiques : l’épuisement mental avecanxiété, stress, dépression, baisse de l’estimede soi, le sentiment de ne pas pouvoirassurer...
° perturbations cognitives : troubles del’attention, de la mémoire, de la vigilance
° comportementaux : irritabilité, exaspération,défaillance du contrôle de soi, labilitéémotionnelle, hypersensibilité
° perte d’une « libido professionnelle » :désintérêt, démotivation sont parfois compenséspar une hyperactivité, un hyperinvestissementde lutte et de déni.

Des stratégies défensives

Les facultés d’ajustement et d’adaptationdépassées impliquent la mise en place d’attitudesnégatives : refus, pessimisme, rigidité,intolérance, ou toute puissance.
La perturbation relationnelle se traduit pardes attitudes standardisées ou cyniques, unedéfiance, des rapports impersonnels, déshumanisés,mécaniques.Le médecin a des difficultés à accepter cessymptômes et à se reconnaître dans ces comportementscontradictoires.
Le berger ne cherche pas à devenir chèvre,comme si, par une mise à distance magiquede la maladie, être côté médecin évitait deverser côté malade.
Beaucoup parlent d’un changement professionnel,un rêve qui soulage d’un quotidienpénible, mais se taisent sur leursouffrance. Cette réticence est égalementliée à la difficulté d’une prise en charge discrètesurtout dans les petites villes.

Prévenir

° La vigilance aux signes d’alarme physiqueset psychologiques, aux actes manqués: oublis répétés, accidents divers,compensatrice hyperactivité.Ne pas attendre l’écrasement pour en parler
° Une triade symptomatique :fatigue + démotivation + difficultés matériellesparaissant ingérables = avis médical
° Apprendre à déléguer les problèmes matérielset à filtrer les réponses téléphoniques
° Savoir s’évader et élargir ses centres d’intérêts
° Rompre l’isolement : FMC qui permettentd’échanger en conviviale confraternité,vacation au sein d’une équipe médicale,groupe de paroles types balint...

La vie rêvée des médecinsn’est pas celle des anges

La maladie de l’idéal et de la relation provoqueune sournoise hémorragie d’estime.L’usure professionnelle soulève de vrais problèmesde recherche et d’évaluation, de priseen charge et de prévention. De la santé desmédecins dépend aussi celle des patients.L’Ordre, déjà présent pour l’entraide juridiqueet financière n’aurait-il pas à envisagerdes solutions de soutien grâce à uneentraide psychologique confidentielle etconfraternelle ? .

BIBLIOGRAPHIE

1. Tissot : « de la santé des gens de lettres »aleXitère/Valegues/12430 Ayssènes, 1991.
2. Selye, H – A syndrom produced by diversnoucuous agents. Nature -1936, Vol 138, n°2.
3. Cannon, W.B. – Woodoo death. – Americananthropologist, 1942, Vol 44.
4. Veil, Claude – Les états d’épuisement. –Concours médical, 1959, p. 2675-2681.
5. Freunberger, H.J. – Staff burn out. Journal ofsocial issue, 1970, 30 (1), 159-165.
6. Canoui, Pierre, Mauranges, Aline – Lesyndrome d’épuisement professionnel dessoignants : de l’analyse du burn out auxréponses. – Paris : Masson, 1998.
7. Canoui, Pierre – Le syndrome d’épuisementprofessionnel des soignants (SEPS) ou Burnout syndrome. le Carnet Psy, juin 1998.
8. INFO ordinales janvier/février 2003«les médecins se suicideraient-ils plus qued’autres?» Dr Yves Leopold conseilde l’ordre du Vaucluse.
9. Impact-Médecine n° 20 16 Dec 2002 «Lesmédecins malades du stress» Frederika VanIngen «Evaluation du stress perçu chez lemédecin généraliste et recherche de ses causes,en Haute Garonne et à Paris» Thèse deMédecine Dr Gleizes.
10. Quotidien du médecin, «Près d’un médecinsur deux est victime d’épuisementémotionnel » Bruno Keller 23-Jan-2002.
11. Le concours médical,16 mars 2002 « Médecins au bord del’épuisement » Anne Bergogne.
12. Dejours, C. – Travail ; usure mentale : de lapsychopathologie à la psychodynamique dutravail. Paris : Bayard, 1993.
13. Dejours, travail : Usure mentale. p 33 à 58 ;Le Journal des Psychologues pages 28 à 31.
14. Maslach, C, Jackson, SE – Maslach Burn OutInventory. Consulting press Palo Alto, 1996.


Dernière mise à jour : jeudi 15 mai 2003 18:24:16

Dr Jean-Michel Thurin