Accueil Recherche NouveautésEmail webmaster Tous les textes - FMCSommaire généralPage précédente

Comment évaluer le risque suicidaire et notamment l’imminence ou la gravité d’un passage à l’acte en médecine générale  ?

Dr François DUMEL (Avec son aimbable autorisation)
Médecin généraliste, Audincourt
Première diffusion : http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm/conf/confsuicide/dumel.html

Suicide : Mais comment percevoir les signaux d’alerte?
Même les médecins, même très expérimentés, ont des difficultés à évaluer si oui ou non une personne est à risque imminent de suicide. Cette étude souligne les difficultés que rencontrent aussi les amis et la famille de personnes suicidaires à déterminer si un proche est en danger et à prendre les décisions urgentes qui s’imposent. Ses conclusions publiées dans l’édition du 19 octobre du British Medical Journal, plaident pour une meilleure sensibilisation et formation du public à la prévention du suicide, mais reste encore à trouver comment faire passer l’information.
Preventing Suicide : A Resource for Media Professionals (OMS - IASP) [Lire]

Le suicide est un problème majeur de santé publique. Il est l'aboutissement d'une situation de crise qui est souvent ignorée, alors que le patient suicidaire consulte. Toutes les études s'accordent à dire que les idées suicidaires et la pathologie dépressive sont méconnues en médecine générale. La consultation du généraliste est faite de 20% de situations dépressives ; 80% des déprimés sont traités par le généraliste. La détection de ces troubles en médecine générale est difficile, car le mode d'expression passe souvent par le corps.

Voir également Le risque suicidaire

Nous nous attacherons à évaluer l'importance du problème. En quoi le médecin généraliste est -il concerné ? La compréhension du sous diagnostic des syndromes dépressifs et de la crise suicidaire nous permettra de proposer une démarche et des outils diagnostiques adaptés à la pratique du généraliste. La prise en charge thérapeutique en sera facilitée.

1. Importance du problème 

En France, plus de 12000 personnes se suicident chaque année, soit un taux de 21 décès pour 100 000 habitants. C’est la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans après les accidents de la route et la première chez les 25-30 ans. Ce sont les personnes âgées qui se suicident le plus. Les hommes se suicident 3 fois plus que les femmes 1.

Ces statistiques sous-estiment probablement la réalité de 20% . En l'absence d'éléments permettant de conclure à un suicide, le médecin constatant le décès déclare une mort violente indéterminée quant à l'intention ( noyade, accident d'un seul véhicule, chute d'un lieu élevé, etc..).

Les tentatives de suicide, en France, sont au moins 10 fois plus fréquentes que les suicides aboutis soit une estimation de l’ordre de 120 000 en 1993. Actuellement certains auteurs parlent de 150 000 tentatives de suicide par année. Deux tentatives de suicide sur trois sont le fait de femmes. Les taux de tentatives de suicide les plus élevés s’observent dans la tranche 15-35 ans. A signaler le faible taux de tentative de suicides chez les personnes âgées rapporté à celui des suicides aboutis 4,. Selon différents auteurs 4, la proportion des tentatives de suicide traitées en ambulatoire semble être de l'ordre de 20 à 30 % de l'ensemble des tentatives de suicide.

En France : un suicide toutes les 40 minutes une tentative de suicide toutes les 4 minutes.

2. Qui se suicide ?

Quelles sont les caractéristiques des suicidés ?

Peut-on définir des facteurs de risque suicidaire identifiables ?

Facteurs psychopathologiques

Selon les études internationales d’autopsie psychologiques , 90 % des suicidés présentaient des troubles mentaux avérés avant le geste.

La dépression et les troubles affectifs de l’humeur restent les troubles le plus fréquemment associés au suicide : 65% à 70% des patients qui se suicident présentent une dépression9. Les autres diagnostics les plus souvent retrouvés sont les conduites addictives ( alcoolisme et toxicomanie) et les troubles anxieux.

Les antécédents personnels et / ou familiaux de suicide sont des facteurs importants.

Les facteurs sociologiques 9 les plus couramment rencontrés sont :

  • Les catégories socioprofessionnelles les moins qualifiés ont un taux de suicide plus élevé que les autres catégories.
  • Le chômage, les difficultés économiques, la précarité, par les troubles anxieux ou dépressifs et par l’alcoolisme qu’ils génèrent, sont reconnus comme des facteurs importants.
  • L'isolement affectif : célibataires, séparés, divorcés, veufs, échec sentimental, absence d’enfant, éloignement de la famille.
  • L'isolement social : déracinement, migration, hospitalisation, perte des rapports humains, retraite.
  • L'habitat socialement désorganisé.
  • Etre de sexe masculin et avoir plus de 45 ans.
  • Qui tente de se suicider  ?

    Quels sont les facteurs de risque ?

    Indiscutablement il existe un groupe à risque, il s'agit des adolescents et adultes jeunes 1,4,5, 9, , et particulièrement chez les jeunes filles d'origine maghrébine en fin de scolarité 5.

    Le geste est le plus souvent impulsif à l'adolescence : 55% des adolescents disent n'avoir jamais pensé au suicide avant le passage à l'acte.

    La dépression est souvent masquée. Les jeunes suicidants sont plus souvent en mauvaise santé ou ont eu des pathologies organiques graves avec fréquentes hospitalisations. Ils se disent plus fatigués et ont des troubles du sommeil. Ils consomment plus de médicaments

    ( psychotropes ). Fugues, conduites addictives et troubles des conduites alimentaires sont systématiquement retrouvés dans toutes les études 4, 14.

    La tentative de suicide est un geste souvent répété :

    - 43% chez les sujets de tout âge,

    - dans 60% des cas le délai entre 2 tentatives n'excède pas un an 4, 9.

    Facteurs psychopathologiques

    Les tentatives de suicides concernent plutôt des sujets ayant un trouble de la personnalité ou vivant des situations de crise 9.

    Chez les déprimés la prévalence annuelle des tentatives de suicide est de l'ordre de 4 à 10%.

    Les dépressions brèves récurrentes, l'état anxieux, le trouble panique ( 64% de ces sujets ont eu des idées suicidaires et 20% ont fait au cours de leur vie une tentative de suicide) et les attaques de panique, l'alcoolisme et la toxicomanie sont les autres facteurs de risque psychopathologiques rencontrés 9.

    Les circonstances de " grand stress vital" telles les abus et agressions sexuelles favorisent les abus de toxiques et les conduites à risque.

    L'existence d'une tentative de suicide est un facteur de risque de suicide réussi : 19 à 42% des suicidés ont au préalable effectué une tentative de suicide et 10% des suicidants décèdent par suicide dans les 10 ans suivant leur geste 9.

    Facteurs sociologiques :

    Toutes les situations de rupture familiale ou de difficultés familiales créent un risque : deuil, séparation, divorce, famille monoparentale, relations intra-familiales perturbées 4,9. L'isolement social et affectif ( rupture sentimentale chez l'adolescent ) joue un rôle défavorable. 4,11. On retrouve donc les mêmes facteurs de risques que pour les suicidés 11.

    Conclusion

    Le suicide est le fait essentiellement des déprimés ( 60%) et schizophrènes ; l'anxiété , l'alcoolisme et la toxicomanie sont les autres principaux facteurs de risque. La tentative de suicide est le fait de sujets déprimés, anxieux, alcooliques, présentant des troubles de la personnalité. La dépression est donc le facteur de risque majeur. La comorbidité entre ces affections psychiatriques décrites d'une part, les toxicomanies et les troubles de la personnalité, en particulier chez les jeunes, d'autre part est une notion forte 4, 9, 14, 15, 16.

    En fait, les caractéristiques sociales et médicales des suicidés et suicidants sont proches.

    Le suicide et la tentative de suicide concernent toutes les catégories d'âge et les deux sexes.

    La prédictibilité du risque suicidaire est incertaine. De nombreux auteurs s'accordent à dire qu'il est impossible d'établir un portrait robot du sujet suicidaire. Cependant ils s'accordent à reconnaître que le risque suicidaire est 7 fois plus élevé chez les sujets cumulant plus de trois des facteurs de risques par rapport aux sujets n'en présentant aucun.,

    3. En quoi le suicide et la crise suicidaire concernent-ils le médecin généraliste ?

    Les différentes enquêtes en particulier les autopsies psychologiques 3, 10, , indiquent qu'un nombre important de suicidants et de suicidés ont consulté un praticien dans les jours précédant le passage à l'acte : 60 à 70% ont consulté le mois précédent et 36 % la semaine précédente. L'augmentation de la fréquence des consultations est un signe d'alerte.

    Selon Howland la dépression représente près de 20% des consultants en médecine générale.

    Différents auteurs internationaux font état d'une sous-reconnaissance de la dépression et donc d'une non prise en charge de cette pathologie. Une dépression sur trois est reconnue par le médecin généraliste, dont 2 / 3 des dépressions graves.

    Un quart des sujets suivis pour une ou plusieurs pathologies chroniques présente des idées suicidaires et 5% d'entre eux sont suicidants.

    Le dépistage et la prise en charge de la dépression en médecine générale est efficace en terme de morbidité et de mortalité. L'étude de Gotland le prouve, .

    Principaux résultats du programme de formation des médecins généralistes en île de Gotland deux ans après sa mis en place :

  • diminution des suicides de 60 %
  • consommation d'antidépresseurs en augmentation de 52 % sur l'île de Gotland, (augmentation de 17 % en Suède sur la même période)
  • diminution de la prescription de benzodiazépines et autres neuroleptiques de 25% comparé à la moyenne suédoise
  • diminution de 50% des consultations en psychiatrie
  • diminution de 85 % des consultations pour état mélancolique
  • diminution de 50 pour 100 des congés maladies dues à la dépression.
  • Une analyse coût / bénéfice de ce programme a également révélé une balance très fortement excédentaire en faveur du programme, avec une économie évaluée entre 17 et de 285 millions de couronnes pour un coût de 400 000 couronnes suédoises.

    D'autres travaux internationaux confirment l'efficacité de la prise en charge de la dépression en médecine générale .

    A Khan, dans des essais thérapeutiques randomisés de la FDA, met en évidence une réduction des idées et du risque suicidaire avec le placebo. Cela tend à considérer l'importance de la relation médecin - malade dans cette prise en charge.

    Il apparaît clairement que le médecin généraliste, médecin de premier recours, doit être totalement impliqué dans le dépistage, diagnostic et prise en charge de la dépression en association avec les tous les autres intervenants du champ sanitaire et social.. Cette prise en charge est efficace à condition de garder une vigilance constante dans le repérage des troubles dépressifs et des idées suicidaires 24.

    4. Comment évaluer le risque suicidaire et notamment l’imminence ou la gravité d’un passage à l’acte en médecine générale ?

    Evaluer le risque suicidaire, c'est reconnaître l'idée de suicide. C'est reconnaître la souffrance morale et la dépression au cours d'une consultation de médecine générale.

    Reconnaître l’idée de suicide auprès des patients habituels du médecin généraliste.

  • Le patient est suivi ou connu pour des troubles psychiatriques avec des antécédents de troubles à tonalité dépressive, voire des antécédents de tentatives de suicide : c'est le cas le plus aisé.

    L'interrogatoire abordera naturellement le thème sous différentes formes : " Avez-vous des idées noires ? Pensez-vous ( à nouveau) à la mort ou au suicide ?" . Souvent le patient suicidaire n'exprime pas clairement ses idées, mais s'exprime de façon indirecte dans un contexte de désespoir 19. " Je me sens inutile, je suis devenu une charge pour l'entourage, je souhaite dormir longtemps, veut rejoindre un être cher …"

  • Le patient est connu et suivi régulièrement pour des troubles organiques sans la moindre connotation anxio-dépressive.
  • L'idée de suicide sera abordée lors d'évènements survenus dans la vie du patient : toutes les situations de ruptures affectives ou sociales et tous les traumatismes ou stress vital - accident - agression. Le médecin évaluera le retentissement de ces évènements sur le psychisme du sujet en étant attentif à l’évolution de l’humeur et la notion de perte d’estime de soi.29

    Mais la dépression peut être masquée par une présentation somatique.

    En l'absence d'évènements importants dans la vie du patient, il convient de dépister

    l'idéation suicidaire et la dépression. Elles concernent 20% des consultants , les 2/3 sont méconnus 20 21 22 , et 20% sont des malades chroniques 22.

    Le mode de présentation de la dépression en médecine générale passe par le corps, ce qui rend sa détection difficile. Selon une enquête récente un quart des consultants se présentent à la consultation avec des symptômes médicalement inexpliqués . La somatisation représenterait une incapacité d'expression du trouble psychologique.

    Le patient donne une explication extérieure à ses troubles psychologiques ou somatiques ( par ex. : asthénie due au surmenage ou à une anémie, manque de magnésium.. ) . Il est gêné pour aborder ces problèmes, il craint d'ennuyer le médecin, il est persuadé que ce n'est pas le rôle du médecin et que celui-ci est impuissant à le prendre en charge .

    La crainte des psychotropes incite le patient à ne pas parler de son trouble dépressif.

    Reconnaître l’idée de suicide auprès de patients vus rarement ou pour la première fois :

    Le tableau clinique général orientera la consultation. La motivation profonde de la consultation sera attentivement recherchée, chez un patient fréquentant peu les cabinets médicaux. Une symptomatologie même médicalement expliquée peut servir de " ticket d’entrée " ou masquer un état dépression ou suicidaire. On se retrouve dans la situation précédente. La gêne qu’éprouvent les patients à aborder cette thématique dépression — suicide avec leurs médecins traitants les incite parfois à changer de praticien pour en parler plus librement ( adolescents en particulier, le médecin de famille étant celui des parents ).

     

    Reconnaître l’idée de suicide en garde :

    Le médecin généraliste est le premier recours, joignable à toute heure notamment la nuit. Les consultants sont rarement les consultants habituels du médecin de garde. Les situations décrites plus haut se retrouvent avec un sentiment d’anxiété, voire de panique exacerbé chez le patient et parfois l’entourage. La somatisation fait craindre au patient une pathologie grave voire incurable.

    La prise en charge débute souvent au téléphone lors de la prise de l’appel, et nécessite de prendre en compte, dès ce moment, l’entourage très inquiet. Après élimination d’une pathologie organique justifiant d’une thérapeutique adaptée, il faut très vite distinguer le caractère plus ou moins actif de ces idées suicidaires ( idées suicidaires passagères - suicide seule solution aux problèmes du sujet — projet suicidaire bien élaboré ).

    Deux situations particulières

  • L’adolescent
  • Les idées suicidaires sont banales à l’adolescence, à condition de ne pas être envahissantes. L’acte suicidaire surprend par son facteur déclenchant souvent anecdotique. La tentative de suicide est le plus souvent impulsive et non préparée.

    Les adolescents consultent peu, de préférence un médecin génraliste38 39. Le praticien doit décoder la demande de l’adolescent ; le motif annoncé est souvent éloigné du motif réel de la consultation. Les plaintes somatiques motivent l’essentiel des consultations. A travers un certain nombre d’indicateurs de santé ( santé physique et image corporelle — scolarité et aspects professionnels — activités sportives et loisirs — habitudes de vie — conduites à risque — relations familiales — relations sociales — éléments dépressifs ), l’adolescent sera situé dans son cadre de vie et sa trajectoire 39. La question d’éventuelles pensées ou gestes suicidaires sera abordée systématiquement.

  • Les personnes âgées
  • Les données de la littérature montrent un sous diagnostic de la dépression chez la personne âgée et un sous traitement de la dépression de la population en médecine de ville comme en institution ( une personnage âgée déprimée sur cinq est traitée par antidépresseur et le plus souvent à dose insuffisante ).

    Les suicidés âgés n'étaient pas plus isolés socialement que les suicidés jeunes ; médicalement 50% avaient consultés moins de 7 jours avant l'acte . A l'inverse des adolescents, les personnes âgées se suicident dans le premier geste suicidaire. Elles ont tendance à ne pas exprimer leurs idées suicidaires et à présenter une symptomatologie trompeuse

    ( hypochondrie - troubles du caractères - syndrome de glissement )43 . Elles parlent plus facilement du sentiment d'inutilité et de la charge qu'elles représentent pour leur entourage ; c'est une manière détournée d'aborder le problème.

    Influence de l'attitude du praticien dans l'identification des idées suicidaires et de la dépression.

    Le diagnostic positif de l'idéation suicidaire, voire de la dépression semble être une réelle difficulté en pratique quotidienne pour le médecin généraliste. Si la présentation clinique du consultant égare ou retarde le diagnostic, la gêne ou la réticence du médecin à aborder les problèmes psychologiques et le temps nécessaire pour traiter ce problème après une consultation somatique, sont des facteurs non négligeables dans la non reconnaissance du problème.

    La communication du médecin influence la reconnaissance des symptômes dépressifs. Selon l’étude de P Carney, le taux de diagnostic de dépression dépend franchement de la façon de communiquer du praticien. Les praticiens ayant un taux de diagnostic de dépression élevé posaient deux fois plus de questions sur les sentiments et les émotions que ceux qui ne reconnaissaient pas la dépression.

    Il convient d'améliorer la relation médecin-patient par une formation adaptée dans ce domaine. Des outils diagnostiques adaptés aux contraintes de l'exercice de la médecine générale méritent d'être développés 36.

    La non reconnaissance des syndromes dépressifs et donc de la crise suicidaire reste le problème numéro un du médecin généraliste.

    5. Quels sont les outils de dépistage ou de repérage à la disposition du médecin généraliste ?

    L'idéal est de trouver un instrument permettant de prédire ou suspecter fortement le risque suicidaire. De 1966 à 1984, une quinzaine d'échelles ont été publiées .

    L'échelle de désespoir de Beck est la plus répandue. Sa sensibilité est forte. Elle comprend 20 items.

    L'Echelle d'Evaluation du Risque Suicidaire de Ducher comprend seulement 10 items ; la classification du DSM IV en comprend 9.

    Leurs utilisations en dépistage, au cours d'une consultation de médecine générale paraissent peu adaptées, compte tenu du temps nécessaire pour la remplir. Cela est d'autant plus vrai qu'une partie de l'activité se fait en visite à domicile et en garde. Ce sont des outils utiles pour les essais cliniques et les travaux de recherche.

     

    Trois publications méritent une attention particulière dans le repérage ou dépistage des signes dépressifs dans le cadre des soins primaires.

    1 - Un test à 2 questions, PRIME-MD, a été proposé par Whooley.

    A un échantillon de 590 patients deux questions étaient posées :

    au cours du dernier mois,

    - avez-vous ressenti un désintérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses de

    la vie ( anhédonie) ?

    - vous êtes vous senti abattu, déprimé, ou désespéré ?

    Ce test est considéré comme positif s'il est répondu oui à une des deux questions. Les patients ont également été évalué au moyen d'autres échelles telles CES-D, CES-D-courte, le Beck Depression Iventory , le Symprom Druven Diagnostic System for Primary Care, Le Médeical Outcomes Study, le National Institute of Mental Health Quick Diagnostic Interview Shedule. Le PRIME-MD a une sensibilité de 96% et une spécificité de 57%. Cela ne peut être qu'un test de dépistage induisant un bilan complémentaire en cas de positivité.

    2 - Un test complémentaire au PRIME-MD ( appelé T 4) à quatre questions a été évalué par Brody. Le questionnaire a concerné 1000 patients interrogées sur les 4 symptômes suivants :

    trouble du sommeil, anhédonie, baisse de l'estime de soi, modifications de l'appétit.

    Le test est positif avec au moins deux réponses positives.

    Parallèlement, ils répondaient aux 2 questions du PRIME-MD et aux 9 questions du DSM-IV.

    La sensibilité du T 4 en complément du PRIME-MD est de 97%. Un quart des patients dépistés ayant un T 4 avec au moins 3 réponses positives présentaient des idées suicidaires.

    Les auteurs concluent que l'association du PRIME-MD et du T 4 répond aux conditions d'exercice de la médecine générale et en particulier au temps disponible. Ce protocole semble également permettre d'apprécier la sévérité de la dépression.

    3 - Un travail français vient d'être publié. Un test de repérage des patients potentiellement déprimés à 4 questions le MINI ( Mini International Neuropsychiatric Interview) a été proposé à 1100 personnes de la cohorte GAZEL ( cohorte multiprofessionnelle d'agents EDF-GDF). Le test est positif si un sujet répond oui à l'une des 4 items suivants :

  • j'ai des troubles du sommeil
  • je me sens fatigué tout le temps
  • je me sens nerveux, tendu
  • j'ai du mal à faire face aux évènements.
  • Parmi les personnes déprimées selon les critères du MINI, mais non prises en charge de façon spécifique, 83% pourraient être dépistées par ce test. Dans cette étude de cohorte 77,4% des sujets déprimés n'ont bénéficié d'aucune prise en charge. Ce test a des propriétés similaires au CES-D version française. Il est d'une utilisation plus simple et devrait s'intégrer plus aisément dans une consultation de médecine générale.

    A signaler un biais d'échantillonnage : la cohorte est une population particulière, les agents EDF-GDF. Elle n'est pas représentative de l'ensemble de la population, ni des consultants en médecine générale. Comme test de repérage ou de dépistage, il mérite d'être réévalué en consultation de médecine générale.

    4 - L'échelle " MINI-GDS" paraît être un outil particulièrement adapté au sujet âgé. Il s'agit d'un questionnaire à quatre questions. Le test est positif si le sujet âgé répond oui à au moins une des questions suivantes :

  • Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
  • Etes-vous heureux la plupart du temps ?
  • Vous sentez-vous découragé et triste ?
  • Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée ?
  • La sensibilité de ce test est bonne, la spécificité est faible.

    Conclusion

    Ces différents travaux démontrent qu'il est possible de concevoir et d'utiliser des outils de dépistage de la dépression et des idées suicidaires dans le cadre d'une consultation de médecine générale. Il convient d'affiner ces tests et les faire connaître à la profession de façon à ce que le dépistage de la dépression rentre dans l'anamnèse systématique du consultant quel que soit le motif de consultation.

    Question non résolue

    En cas de réponse négative, à quel rythme faut-il poursuivre le dépistage ? Une fois par an, à chaque consultation, à chaque évènement négatif de la vie du patient ?

    La répétition de ces questions, notamment auprès des personnes âgées ou des malades chroniques consultant très régulièrement, ne risque - t - elle pas de lasser le patient ?

    6. Prise en charge des idées suicidaires par le médecin généraliste

    Le diagnostic positif de l'idéation suicidaire établi, le praticien doit impérativement évaluer le caractère actif de ces idées et rechercher un éventuel caractère d'urgence.

    Il faut vérifier que les idées de suicide sont passagères et que le sujet peut les contrôler et les chasser. Ou au contraire vérifier que ces idées de suicide sont très présentes et devenir la seule solution aux problèmes. Ou plus grave vérifier, l'absence de projet programmé de réalisation du suicide.

    Ringel décrit un syndrome clinique pré-suicidaire prémonitoire indépendant de tout diagnostic psychiatrique. Ce syndrome validé en 1996 par Ahrens, comprend trois groupes de symptômes :

  • constriction croissante de la personnalité :
  • constriction situationnelle : repli sur soi, limitation des relations interpersonnelles, réduction de l'activité
  • constriction psychodynamique : restriction de la sensibilité, des émotions et des mécanismes de défense, perte d'espoir
  • constriction des idéaux : réduction du sens de valeurs
  • inhibition de l'agressivité par refoulement ou retournement de celle-ci, apathie
  • envahissement fantasmatique des idées suicidaires qui occupent toute la vie imaginaire.,
  • La présence d'un tel syndrome a une sensibilité de 86% pour le diagnostic des dépressifs suicidaires. La constatation de ce syndrome pré-suicidaire impose une prise en charge active, avec hospitalisation.

    Identifier le geste suicidaire

    Le geste suicidaire n'est pas toujours évident, il peut prendre différents masques :

  • le désir intense de dormir
  • une agressivité vis-à-vis d'autrui,
  • des prises médicamenteuses excessives notamment chez un sujet âgé en faisant croire à une erreur ( augmentation de la posologie notamment anti-vitamines K ou psychotropes)
  • un syndrome de désinvestissement chez la personne âgée, refus de manger ou boire voire un syndrome de glissement
  • conduites à risque notamment chez l'adolescent ( alcoolisation excessive - overdoses - conduites sexuelles à risque, conduites à grande vitesse, chutes ).
  • Que faire en présence de facteurs d'urgence ?

    Chez un suicidaire :

    L'hospitalisation en milieu spécialisé, en service libre, paraît la solution, après discussion avec le patient et la famille. Sur le terrain, cette hospitalisation est souvent difficile à obtenir :

  • Il existe une forte réticence de la population à l'hospitalisation en milieu psychiatrique, parmi " les fous".
  • L'indication de l'hospitalisation parait excessive au patient et à l'entourage.
  • La sectorisation en matière d'hospitalisation psychiatrique peut imposer une hospitalisation dans un service éloigné géographiquement, alors que l'hôpital général est plus proche du domicile.
  • La difficulté à trouver un service adapté notamment pour les adolescents et les personnes âgées est quotidienne. Les structures adaptées à l'hospitalisation des adolescents, quand elles existent, sont souvent saturées.
  • En cas de refus de soins, l'hospitalisation peut être établie sur la demande d'un tiers ( article L.333 du code de la santé publique, loi du 27 juin 1990).

    Chez un suicidant

    L'évaluation du risque vital est la première tâche et les décisions thérapeutiques découlent de cette évaluation. : nécessité de gestes de réanimation ou non.

    Il existe un accord professionnel fort pour recommander l'hospitalisation systématique en service d'urgence de l'hôpital général le plus proche quelle que soit la gravité somatique du geste.

    Une difficulté pour le médecin généraliste

    Après la prise en charge de la phase vitale, la phase post-urgence n'est pas sans poser des problèmes pour le médecin traitant dont le rôle est essentiel à ce moment-là( incitation active auprès du patient à poursuivre les soins, participation de la famille au déroulement du traitement, prise en charge de la psychopathologie ayant entraînée cette situation d'urgence). Souvent averti tardivement après la tentative et le retour à domicile du patient, il rencontre un patient suicidant, très embarrassé, voire désorienté, voulant oublier ce moment et donc ne plus en parler. Le suivi devient délicat.

    La mise en place d'une stratégie de soins après hospitalisation doit être correctement établie. Un appel téléphonique du service hospitalier avec prise de rendez-vous rapproché pour le suicidant auprès de son médecin de famille et / ou auprès de son psychiatre, favoriserait un suivi adapté.

    Conduite à tenir en l'absence de facteurs d'urgence.

    Plusieurs solutions se présentent

  • L'hospitalisation est discutée avec le patient et son entourage.
  • En cas de non-hospitalisation, un suivi ambulatoire est à proposer souvent en collaboration ponctuelle ou régulière d'un psychiatre. Mais l'accessibilité dans un délai court, inférieur à 2 mois, à une consultation de psychiatre devient extrêmement difficile. L'objectif est de traiter la crise suicidaire et les troubles sous-jacents. L'explicitation de la crise et de l'idéation suicidaire est une tâche qui exerce une fonction préventive. Le médecin de famille s'attachera à replacer l'épisode actuel dans le contexte de vie et dans l'histoire du patient qu'il est souvent le mieux à connaître.
  • Un des rôles du médecin généraliste peut être d'accompagner son patient jusqu'au point où celui-ci pourra se décider à consulter un psychiatre.

  • Le travail en réseau permet l'implication d'autres intervenants du champ sanitaire et social: les infirmières scolaires, les enseignants, les éducateurs sportifs, les assistantes sociales pour les adolescents ; les infirmières, les aides ménagères, les kinésithérapeutes, la famille pour les personnes âgées. Leur rôle, dans leur champ d'activité propre est fondamental.
  • Problème non résolu.

    En l'absence de facteurs d'urgence, faut-il prévenir un proche d'un sujet suicidaire ?

    Ne trahit-on pas la confiance du consultant qui souhaite souvent une confidentialité parfaite à ce propos ?

    7. Le médecin généraliste face à l'entourage et la famille.

    Dans la crise suicidaire, l'entourage se sent très impliqué par cette situation Il est à la fois très décontenancé, car il doit apprendre à considérer cette crise comme une véritable maladie. L'adhésion de cet entourage sera facilitée par les explications que le médecin de famille saura donner à des questions inquiètes 57 autour des thèmes suivants.

    De quoi souffre-t-il ? D'où cela vient-il ? Quel est le pronostic ? Peut-il rechuter ? Le suicide, dont il parle, est-ce sérieux ? Docteur, que pouvons-nous faire ? Le traitement guérit-il ? Pourra-t-il un jour se passer de médicaments ? Il faut éviter les traitements antidépresseurs, tout le monde le dit. Doit - il vraiment aller voir le psychiatre ?

    Le médecin doit leur apprendre les formules à éviter du genre :

    il faut te secouer - fait un effort - pense à ta famille - tu ne peux pas nous faire ça..

    Si besoin, le médecin proposera des thérapies familiales.

    En cas de décès par suicide, on assiste à une véritable sidération de l'entourage qui aura d'énormes difficultés à se situer. Souvent le premier interlocuteur sera le médecin de famille, d'autant plus que ce dernier aura été consulté par le suicidé peu de temps avant l'acte.

    Conclusion

    Le problème actuel n'est plus de savoir si le médecin généraliste doit ou non s'impliquer dans la prise en charge des patients déprimés et suicidaires, il ne peut guère s'y soustraire. en temps que médecin de premier recours, sa place est incontournable. Il intervient à tous les niveaux :

  • en prévention primaire, il doit repérer et dépister les suicidaires ;
  • en prévention secondaire, il doit évaluer l'intensité de la crise suicidaire et développer une stratégie thérapeutique adaptée ;
  • en prévention tertiaire, il doit éviter la récidive suicidaire des suicidants.
  • Il devra collaborer ou organiser une prise en charge transdisciplinaire. Il est l'interface des différents intervenants ( patients, spécialistes, familles, intervenants du champ sanitaire et social.

    L'amélioration des chiffres concernant les suicides et tentatives de suicide ne pourra se réaliser que par l'implication forte des médecins généralistes en lien avec tous les autres intervenants.

    De façon urgente, nous devons nous focaliser sur des outils et des moyens adaptés à la pratique permettant au médecin généraliste de s'impliquer étroitement dans le dépistage et la prise en charge des patients suicidaires.

    Bibliographie

    Banques de données interrogées :

    Centre de documentation de l'UNAFORMEC - Medline - Psydoc .

    La recherche documentaire a été effectuée à partir des mots clés suivants :

    SUICIDE - TENTATIVE DE SUICIDE ( Suicide attempted ) - IDEES SUICIDAIRES (suicidal behavior)- CRISE SUICIDAIRE ( crisis suicide) - MEDECINE GENERALE ( primary care - family physicians - ) - FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE ( risk assesment - risk factors)

     

    A signaler qu'aucune référence n'a été trouvée dans la banque de donnée Medline à partir du mot clef crise suicidaire ou crisis. INSERM SC8. Statistiques de Santé 1994 Ed-Inserm - 1996 -Paris 203 p.

    Baudelot C. et Establet R. " Suicide/ l’évolution séculaire d’un fait social " In économie et Statistiques " 1984, N° 168.

    Debout M. Le suicide. Rapport du Conseil économique et social 1993

    Debout M. Le suicide Ed. Ellipses collection vivre et comprendre

    Davidson F. et Philippe A. Suicide et tentatives de suicide aujourd’hui. Etude épidémiologique INSERM

    Actes du Colloque de la Première Journée Nationale pour la Prévention du Suicide, 5 février 1997. Ed Lundbeck, JNPS

    Barraclough B., BunchJ. Nelson B . Sainsbury P. A hundred cases suicide - Clinical Aspects Br J Psychiatry 1974 ; 125 : 355-73

    Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A méta-analysis. Br J Psychiatry 1997 ; 170 : 205-28.

    Lejoyeux M., Leon E, Rouillon F. Prévalence et facteurs de risque du suicide et des tentatives de suicide. L’Encéphale, 1994 ; XX :495-503

    Bourgeois ML, Enquêtes rétrospectives dans l'étude du suicide. Neuro-psy 1998, N° spécial, avril: 20-24

    Paes de Sousa Le suicide au Portugal. L’Encéphale, 1996, Sp IV : 28-34

    Chastang F, Rioux P, Dupont I, Kovess, Zarifian E. Enquête prospective sur les tentatives de suicide. L'Encéphale, 1197; XXIII:100-4

    Harry p, Six P, Lhuillier, Garre JB Simon. Une enquête épidémiologique prospective départementale : description et suivi à deux ans de 842 primo-suicidants. Med et Hyg, 1996 ; 54 : 149-155

    ANAES Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide 1998 Recommandations professionnelles.

    Andréoli A, Burnand Y, et coll Evolution clinique des patients borderlines : indications à retenir pour le choix et la conduite du traitement. Méd et Hyg 1991, 49 : 2368-2374.

    Sechter D, Bonin B, et coll Prédiction du risque suicidaire. L'encéphale, 1991, XVII : 361-4.

    Choquet M. L'acte suicidaire : approche épidémiologique. Act Med Intern, Psychiatrie 1989; 6 : 4-7

    Isometsa E T & coll. The last appointment before suicide. Is suicide intent communicated ? Am. J. Psychiatry, 1995, 152 ; 6:919-22

    Vedrinne J, Sorel P, Weber D. Sémiologie des conduites suicidaires EMC (Elsevier, Paris) Psychiatrie, 37114 A80, 1996

    Howland R.H. General health, health care utilization, and medical comorbity in dysthymia. Int. J Psychiatr. Med.,1993, 23/3, 211-238.

    Marquet S. Evolution de la dépression en médecine générale. Exercer, 1999, N° spécial, recherche 11-15.

    Druss B, Pincus H. Suicidal ideation and Suicide attempts in General Medical Illnesses. Arch Intern Med, 2000, 160 : 1522-1526

    Rutz W, Walinder & coll An educational program on depressive diorders for general practionners on Gotland ; background and evolution. Acta psychiatr Scand, 1989, 79 : 19-26.

    Rutz W, Walinder J & coll. Prevention of depression and suicide by education and medication : impact on male suididality. An update from the Gotnad Study. Intern J Psychiatr Clin Pract, 1997, 1 : 39-46.

    Mynors-Wallis L, Gath D randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and conbined tratment for major depression in primary care. BMJ 2000, 320:26-30

    Golberg D. Privett M. & all the effects of detection and treatment on the outcomme of major depression in primary care : a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Practice, 1998, 48 :1840-44.

    Malt U, Robak O & all The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (NORDEP)- I: randomised double blind study. BMJ, 1999, 318 : 1180-1184.

    Kahn A, Warner H & all. Sympton reduction and Suicide Risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Arch Gen Psychiatry 2000, 57 : 311-317.

    Debout M. Guide de l'entretien avec un patient suicidaire. Pages 12-22 Ed. Lundbeck

    Simon GE et al. An international study of the relation between somatic symptoms and dépression. N England Med J . 1999, 341 ( 18 ) : 1329-35

    Cathébras P, Boureille C, Rousset H. les symptômes fonctionnels : point de vue des médecins généralistes. Rev Med Int 1998, 19 (S3) : 512-3.

    Cathébras P.Symptômes médicalement inexpliqués et somatisation. Rev Med Int 1998, 19 (S3) :335-8.

    Salmon P, Peters S. Stanley I. Patients perceptients of medical explanations for somatisation disorders : qualitative analysis. BMJ 1999, 318 : 372-376.

    Kessler D et al. Cross sectionnal study of symtom attribution and regonnition of depression and anxiety in primary care. BMJ 1999, 318 : 436-40.

    Cape J, Mc CullochY. Patients reasons for not presenting emotional problems in géneral practice consultations. BMJ 1999, 49 : 875-9.

    Bibliomed Pourquoi la dépression est souvent méconnue en médecine générale ? Bibliomed 2000, 172.

    Kendrick T. Why can't GPs follow guidelines on depression BMJ 2000, 320 : 200-201.

    Choquet M , Ledoux S, Alvin P. Adolescents - Enquête Nationale. Paris : INSERM 1994

    Rey C, Grandazzi MH, Alvin P. Tentative de suicide de l’adolescent : le rôle du médecin traitant est incontournable. Rev Prat Med Générale 1998, 12, n°412 : 9-11

    Rey C, Cafflisch M, Alvin P. Les tentatives de suicide à l’adolescence : de la nécessité d’une prise en charge immédiate et intégrée. Rean Soins Intern Med Urg 1995, 11(4) : 208-12.

    Blanchard MR, Waterreus A. The nature of depression among older people in inner London, and the contact with Primary Care. Br J Psychiatr 1994, 164 : 396 - 402.

    Groupe Latin pour la Prévention du Suicide Le suicide de la Personne Agée 1994 Ed Lundbeck Deprelief

    Carney SS. Suicide over 60 : The San Diego Study. J. Am Ger Soc. 1994, 42 : 174 -180

    Monfort JC. Suicide des personnes âgées Neuro-psy 1998 avril numéro spécial.

    Carney P, Eliassen S & all. How physician communication influences recognition of depression in primary care.J Fam Pract 1999, 48 : 958-964.

    Gerrity M, Cole S. Improving the recognition and management of depression. Is there a role for physician education ? J Fam Pract 1999, 48 : 949-957.

    Bürk CM, Carpentier CC, Suicide risk scales : do they help to predict suicidalattempts in recurrent major depression. J Affective Disord. 1990, 18, 29-37.

    Beck AT, Steer RA. Hopelness and eventual suicide : a 10 year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J psychaitry 1985, 142, 5 : 559-563

    Charles S, Ducher JL, renaud M. L'Echelle d'Evaluation du Risque Suicidaire de Ducher (R.S.D.) Actualités psychiatriques 1990, 20,7 : 59.

    Mini DSM-IV critères diagnostiques 1996 Ed Masson

    Whoohley MA, Avins AL & all. Case-finding instrument for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997, 12 : 39-45

    Brody DS & al. Identifying patients with depression in the primary care setting. Arch Int Med. 1998, 7 (21) : 2469-2475.

    Duburq A, Charpak Y, Blin P. Comment diagnostiquer la dépression en médecine générale ? Elaboration d'un test de repérage des patients. Rev Prat MG, 2000, 14 ( 506 ) : 1403-7.

    Fuhrer T, Rouillon F. La version française de l'échelle CES-D ( Center for Epidemiologoc studi-Depression Scale). Description et traduction de l'échelle d'auto-évaluation. Psychiatric < Clément JP, Nassif RF & al. Mise au point et contribution à la validation d'une version française bève de la Geriatric Depression Scale de Yesavage. L'encéphale, 1997, XXIII, 2 : 91-99.

    Ahrens B, Linden M. Is there a suicidally syndrome indépendant of spécific major psychiatric disorder ? Results of a split half multiple regression analysis. Acta Psychiatr Scand. 1996, 94 : 79-86.

    Links P& al. Preventing recurrent suidal behaviour. Can Fam Physician 1999, 45 : 2656-2660.

    Seywert F. Le patient déprimé et son entourage familial. Med Hyg 1997, 55 : 393-400.

    Vanotti M, Rey, Samaniego h. La consultation médicale peut-elle jouer un rôle préventif auprès des adolescents suicidaires ? Med Hyg, 1998, 56 : 2041- 8.


    .
    Accueil NouveautésEmail webmaster Sommaire FMC Sommaire généralPage précédente