ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES HALLUCINATIONS
Sandrine MANTELET
COURS DE PSYCHIATRIE DES DCEM3 Questions d'internat n° 044
Sensation ou perception d'objets externes n'existant pas dans la réalité. Elles peuvent être isolées ou entrer dans un tableau délirant
Les hallucinations ne doivent pas être confondues avec les illusions, qui consistent en une mauvaise interprétation de stimuli sensoriels et ne doivent pas être trop rapidement "psychiatrisées" en particuliers chez les enfants ( cf migraines), les personnes agées, les patients polymédicalisés,...


Voir également Les hallucinations iatrogènes

I. DEFINITION DE L'HALLUCINATION - DESCRIPTION CLINIQUE

I.1. L'hallucination est une perception sans objet réel à percevoir.
Elle n'est donc pas une perception erronée du monde réel (métamorphopsies, micro ou macropsie, illusions). Lorsqu'il s 'agit d'hallucinations dites psychosensorielles, elles peuvent toucher n'importe laquelle des 5 modalités sensorielles (auditive, visuelle, olfactive, gustative, tactile lorsqu'elles concernent la sensibilité externe, cœnesthésique ou somesthésique lorsqu'elles concernent la sensibilité interne ou proprioceptive). Parmi les hallucinations fréquentes de ce dernier type, il faut noter les hallucinations concernant la sphère génitale (sensations d'attouchements, de pénétration, d'orgasme, d'accouchement, …).
Les hallucinations intra-psychiques sont perçues comme une ou des voix provenant de l'intérieur même de la tête du sujet (perturbations du langage intérieur), et n'ont pas de caractère de sensorialité. Elles appartiennent au cadre de l'automatisme mental.
Devant tout délire ou toute expérience hallucinatoire, il faut rechercher d'autres mécanismes délirants (illusions, interprétations, intuitions, imagination).

I.2 Recherche des caractéristiques des hallucinations
Il existe des hallucinations élémentaires (phosphènes, acouphènes), ou des hallucinations complexes (images construites, mots, phrases) : il convient donc de tenter de faire décrire précisément par le sujet les caractéristiques de ses hallucinations. On cherchera donc leur contexte de survenue (conditions pratiques : luminosité ambiante, période vespérale ou de l'endormissement, isolement, prise de médicaments ou de toxiques, contexte de maladie somatique), leur contenu (nature des propos entendus, identification ou non de la voix comme étant celle d'une personne déterminée - connue du patient, toujours identique à chaque période hallucinatoire, que le patient peut évaluer comme appartenant à un homme, une femme, un enfant, d'âge parfois précisable, etc… - localisation topographique de l'origine de l'hallucination, composition et couleurs des images, expériences à chaque fois identiques, ou toujours différentes, sensation de scène déjà vue ou déjà vécue, …).
L'existence des hallucinations entraîne parfois des modifications très significatives du comportement du patient, qui peuvent permettre de déceler leur existence chez un sujet réticent, qui n'expose pas l'existence de ces phénomènes hallucinatoires à ses interlocuteurs. Ainsi, les hallucinations auditives, lorsqu'elles surviennent, peuvent totalement capter l'attention du sujet, au point d'interrompre le discours qu'il est en train de tenir, ou de lui faire tourner la tête vers l'endroit d'où provient l'hallucination : il s'agit dans ce cas d'une attitude d'écoute. Les patients réagissent aussi parfois à des hallucinations tactiles ou somesthésiques.

I.3 Adhésion ou critique
Un aspect essentiel de l'exploration de phénomènes hallucinatoires est l'estimation du degré d'adhésion du sujet à ses hallucinations. En effet, si le patient présente une adhésion complète au phénomène hallucinatoire, il s'agit d'hallucinations à proprement parler. S'il critique sa perception, c'est-à-dire s'il pense que ce qu'il perçoit est le fruit de son imagination, que cela n'existe pas à proprement parler, alors on est en présence d'une hallucinose, d'origine somatique.

II. HALLUCINATIONS ORGANIQUES OU LESIONNELLES

II.1. Hallucinations dans le cadre des intoxications

II.1.1. Drogues hallucinogènes :
Sont considérées comme telles les substances qui induisent régulièrement des phénomènes hallucinatoires, dès la consommation de faibles doses de la substance. Il s'agit des dérivés de la mescaline, de l'ecstasy, du LSD, de la psilocybine, et du PCP (phencyclidine ou poudre d'ange). Ces produits entraînent une dépersonnalisation s'accompagnant d'illusions sensorielles et d'hallucinations, comparable à un onirisme, le LSD étant réputé provoquer des synesthésies (télescopages de perceptions sensorielles selon différentes modalités - par exemple : un son déclenche des hallucinations colorées ; une perception tactile est associée à une hallucination visuelle). Les substances anticholinergiques à forte dose (belladone, antiparkinsoniens anticholinergiques du type Artane*, Akinéton* ou Lepticur*), peuvent entraîner des tableaux confuso-oniriques à forte charge en illusions ou hallucinations visuelles.
Voir également Les hallucinations iatrogènes

II.1.2. Drogues à potentiel hallucinogène
Ces substances ont un effet toxique global, s'accompagnant habituellement de troubles de la vigilance et d'un certain degré de confusion mentale, où peuvent apparaître des hallucinations. De nombreux toxiques peuvent être en cause : colles et solvants, éther, gaz volatiles, cannabis et ses dérivés, opiacés à fortes doses, cocaïne, amphétamines.

II.2. Hallucinations liées à une désafférentation - hallucinose
Il s'agit d'états hallucinatoires qui n'entraînent pas la création d'un véritable délire : le sujet ne " croit pas " en ce qu'il perçoit, même si ce qu'il éprouve est ressenti avec beaucoup de vivacité et de précision : la critique s'installe très vite. On est donc en présence de phénomènes psychosensoriels sans délire.

II.2.1. Hallucinations dans le cadre d'un déficit auditif
Des sujets sourds peuvent être amenés à percevoir des hallucinations auditives, initialement sous forme d'acouphènes, qui se transforment peu à peu en hallucinations élémentaires, puis de plus en plus élaborées, parfois musicales. Ces hallucinations peuvent être unilatérales, généralement du côté où prédomine la surdité. Ces hallucinations sont le plus souvent critiquées.

II.2.2. Hallucinations dans le cadre d'un déficit visuel
On parle alors du syndrome de Charles Bonnet, qui concerne des sujets âgés, présentant un déficit visuel partiel, généralement d'installation progressive, voire une cécité. Des hallucinations visuelles se rencontrent également dans le cadre de lésions des voies visuelles (nerf optique, chiasma), ou encore dans des hémianopsies latérales d'origine occipitale, en dehors de tout mécanisme épileptique. Elles s'installent rapidement après l'apparition du trouble neurologique et sont de types variés.

II.2.3. Hallucinations dans le cadre de désafférentation somesthésique
Il s'agit du phénomène du " membre fantôme ", survenant chez les amputés, qui ressentent des sensations proprioceptives comme elles existaient avant de perdre le segment amputé. Parfois, les sensations sont douloureuses. Ces phénomènes du membre fantôme surviennent parfois dans d'autres contextes neurologiques, tels des lésions plexiques ou des paraplégies.
Certains syndromes de Guillain-Barré sévères peuvent comporter des sensations somesthésiques hallucinatoires.

II.2.4. Hallucinose pédonculaire : atteinte des voies auditives associée.(voir II.3.5.)

II.3. Hallucinations dans les phases de modification de la vigilance
et les syndromes confuso-oniriques
Un état de vigilance particulier, physiologique ou pathologique, est à l'origine de la possibilité de survenue de phénomènes hallucinatoires.

II.3.1. Dans un contexte physiologique :
C'est à l'occasion des phases d'endormissement ou de réveil que l'on peut rencontrer des hallucinations. On parle alors respectivement d'hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques.

Les hallucinations hypnagogiques : surviennent chez le sujet normal, au coucher ou à l'occasion d'un endormissement en cours de journée (sieste, rêverie profonde). Les hallucinations sont visuelles ou auditives, correspondent souvent à des événements de la journée écoulée et s'accompagnent volontiers de sensations d'apesanteur, de chute libre, de flottement. Elles prennent fin avec l'endormissement ou un sursaut et ne sont pas angoissantes.

Les hallucinations hypnopompiques correspondent à l'intrusion du contenu d'un rêve au moment du réveil, avec une période de désorientation brève.

II.3.2. En pathologie du sommeil :
C'est chez les sujets narcoleptiques qu'on rencontre des hallucinations hypnagogiques. Il s'agit alors d'hallucinations visuelles, auditives ou somesthésiques, comparables à un rêve, qui surviennent en pleine conscience chez le patient, lors des endormissements pathologiques de la journée ou au coucher. Ces phénomènes hallucinatoires sont souvent vécus avec angoisse et bien mémorisés. Leur durée peut être prolongée, de plus de 10 minutes.

II.3.4. En pathologie neurologique lésionnelle :
Dans un contexte pathologique, ce sont des lésions (vasculaires ou tumorales) des zones cérébrales régulant la veille et le sommeil, c'est-à-dire les pédoncules et le pont, ou bien une souffrance encéphalique génératrice d'un syndrome confusionnel, qui peuvent favoriser l'émergence d'hallucinations.

II.3.5 Hallucinose pédonculaire :
Les lésions focales du tronc cérébral (calotte protubérantielle ou pédoncules) peuvent entraîner une hallucinose, qui est constituée par des hallucinations mono sensorielles, soit auditives, soit visuelles, qui surviennent en l'absence de trouble de la vigilance.
Les hallucinations visuelles surviennent plus facilement au calme, dans une lumière atténuée, lorsque le patient ferme les yeux, lors de l'affaiblissement de la vigilance. Il s'agit de visions colorées, comparables à un film muet, sans support ou à l'inverse " projetées " sur une surface (mur, plafond, …), qui mettent en scène des personnages, des animaux, des formes complexes. Le patient en a pleinement conscience et mémorise ces phénomènes visuels. Initialement perplexe et convaincu de ce qu'il voit, il critique rapidement ces phénomènes et reconnaît leur caractère irréel. Les hallucinations n'existent que dans la phase aiguë de la lésion en cause (vasculaire le plus souvent).
Les hallucinations auditives surviennent dans un contexte comparable, lorsque la lésion causale touche les voies auditives centrales. Elles sont complexes et peuvent être musicales (chanson, thème musical), ou verbales.

II.3.6 Confusion mentale :
Dans la confusion mentale, les hallucinations (et plus encore les illusions) sont fréquentes dans les formes dont l'étiologie entraîne une hyperactivité et une agitation, dans le cadre d'états confuso-oniriques. C'est le cas des encéphalopathies liées à un sevrage (alcool, benzodiazépines, barbituriques) ou à une intoxication (anticholinergiques, dopaminergiques). Le patient confus, qui se trouve comme dans un cauchemar, adhère à ses hallucinations, ne les critique pas, et il est donc considéré comme délirant. Le comportement du sujet et son agitation sont directement en phase avec les idées délirantes et les hallucinations, généralement terrifiantes, qu'il subit. Celles-ci sont habituellement assez mal mémorisées.

II.4. Hallucinations dans les démences
Certains syndromes démentiels s'accompagnent d'idées délirantes, généralement à thème persécutif ou de spoliation, et d'hallucinations. Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes, mais d'autres modalités perceptives peuvent être concernées.
La maladie d'Alzheimer peut comporter des hallucinations, mais la forme clinique de démence où l'on en rencontre le plus souvent est la démence à corps de Lewy. De façon assez caractéristique, les patients présentent des hallucinations visuelles, souvent de personnages de leur entourage proche. Ces visions peuvent s'accompagner de phénomènes auditifs. Les malades souffrant de démence à corps de Lewy sont particulièrement intolérants aux neuroleptiques, qu'il convient d'éviter de prescrire.

II.5 Hallucinations dans le cadre des dysfonctionnements corticaux et de l'épilepsie
Les migraines avec aura peuvent comporter des phénomènes hallucinatoires, essentiellement de type élémentaire, comme par exemple les phosphènes des migraines ophtalmiques.
Dans l'épilepsie, les hallucinations surviennent dans l'aura préalable à la crise, ou durant celle-ci lorsqu'il s'agit de formes partielles complexes.
On peut constater des hallucinations auditives simples (bruits élémentaires, bourdonnements, cliquetis), de durée brève, lorsque l'aire auditive primaire est en cause, ou des hallucinations auditives complexes (musique, voix) dans le cadre de crises temporales. C'est également dans les crises temporales que l'on rencontre la plupart des hallucinations gustatives. Les patients rapportent des saveurs désagréables. Les hallucinations olfactives sont elles aussi généralement déplaisantes (mauvaises odeurs). Elles surviennent dans les épilepsies temporales ou prenant leur origine dans la région orbito-frontale. Les hallucinations visuelles simples sont présentes dans l'épilepsie à point de départ occipital. Elles consistent en des formes circulaires ou arrondies, colorées, parfois animées. Elles diffèrent des phosphènes migraineux, qui sont plutôt perçus comme non colorés, en zig-zag. Les hallucinations visuelles complexes épileptiques comportent des scènes, jamais vues ou au contraire déjà vécues dans le passé, parfois associées à des perceptions selon d'autres modalités sensorielles. Il peut s'agir alors du " dreamy state " (état de rêve), où le patient a le sentiment d'avoir déjà vu ou déjà vécu la scène, dont il perçoit cependant le caractère non réel. Le dreamy state survient en début de crise, et ce sont les structures amygdalo-hippocampiques et la face latérale du lobe temporale qui seraient à même de les faire apparaître. Les phénomènes d'héautoscopie peuvent survenir en cas de phénomènes de dépersonnalisation, quelle qu'en soit l'origine, mais aussi dans l'épilepsie partielle complexe : le patient a le sentiment d'être extérieur à lui-même, en train de s'observer parler ou agir.

III. LES HALLUCINATIONS EN PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Dans un contexte psychologique particulier, et non pathologique, celui du deuil, on peut constater des hallucinations " physiologiques " du deuil, ou plutôt des illusions (qui concernent la voix du défunt, sa stature, ses gestes, sa démarche, tous aspects qui évoquent la personne défunte …) et plutôt que d'authentiques hallucinations, des représentations mentales fortes (le sujet endeuillé, lorsqu'il pense à la personne décédée, évoque la voix, l'image du défunt), critiquées par l'endeuillé.

En pathologie psychiatrique, les patients adhèrent à leurs perceptions hallucinatoires, qu'ils ne parviennent à critiquer que lorsqu'une amélioration clinique s'amorce. Ces phénomènes hallucinatoires surviennent en pleine conscience, sans déficit sensoriel ni perturbation de la vigilance. Dans les troubles mentaux, ce sont de loin les hallucinations auditives qui prédominent. On constate aussi très souvent des hallucinations verbales psychiques, et parfois des hallucinations psychomotrices verbales (propos prononcés par le patient, généralement avec une voix assez différente de son timbre habituel).

Les hallucinations sont pratiquement toujours présentes dans les états délirants aigus ; elles caractérisent certaines formes de délire chronique, comme la psychose hallucinatoire chronique, et sont très fréquentes lors des poussées délirantes des syndromes schizophréniques, en particulier paranoïdes.

Un tableau complexe, aux frontières de la pathologie psychiatrique et d'effets toxiques aigus ou lésionnels au long cours est constitué par " l'hallucinose des buveurs ", décrite par Wernicke. Les phénomènes hallucinatoires, généralement acoustico-verbaux, à thème insultant ou persécutoire, ne sont pas critiqués par le sujet (le terme d'hallucinose est ici un reliquat d'une description clinique ancienne, et il ne correspond pas à ce que nous désignons dans ce chapitre comme l'hallucinose à proprement parler). Il n'y a pas de perturbation de la conscience. Cet état survient souvent à l'occasion d'un excès alcoolique plus marqué, et il disparaît en quelques jours ou semaines. Certaines formes peuvent cependant se chroniciser.
Il est possible de constater des hallucinations, généralement acoustico-verbales ou de la sensibilité, dans les troubles de l'humeur délirants. Ainsi, les manies délirantes, les mélancolies délirantes ou les états mixtes s'accompagnent souvent d'hallucinations congruentes à l'humeur (propos culpabilisants ou persécutoires, annonçant la condamnation, chez les mélancoliques ; voix souvent d'origine divine qui viennent conforter certains maniaques dans leurs projets grandioses ou messianiques).

En dehors des états psychotiques, des hallucinations peuvent se rencontrer dans d'autres formes de troubles mentaux, plus rares. Ainsi, la dissociation hystérique (" états seconds ") peut s'organiser sous des formes comportant de riches visions, des voix, des sensations tactiles voluptueuses, dont la thématique plus ou moins directement sexuelle ou mystique et le plaisir manifeste que la patiente (plus rarement le patient) en retire sont d'assez bons éléments d'orientation diagnostique, avec l'absence de syndrome dissociatif au sens schizophrénique du terme, un début brutal au décours d'un traumatisme affectif, le renforcement de la symptomatologie en présence de tiers et la sensibilité du tableau à la suggestion.