SFTG PARIS-NORD: COMPTE-RENDU DE REUNION

PLAN

1. Toux et santé publique
2. Physiologie de la toux
3. Les motifs de consultation pour une toux… sont souvent des complications.
4. L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur
5. Toux :Évaluation
6. Toux aiguës : Causes
7. Toux chroniques
8. Toux sub aiguês ou chroniques " post-infectieuses "
9. Toux médicamenteuses
10. Toux chronique et maladies cardio-respiratoires
11. Toux psychogènes et "nerveuses"
12. Évaluation d’un tousseur chronique immunocompétent :
13. Abord d ’une toux prolongée selon le terrain:
14. Traitement non spécifique de la toux.
15. Bibliographie sélective

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1-Toux et santé publique

• Motif de consultation parmi les plus fréquents en MG (statistiques SFMG)
• 10% des consultations de pneumologie en milieu hospitalier, 30% en dispensaire
• 2ème cause de consultation en MG aux USA
• 30 millions de consultations / an en soins primaires
• Importance de l’automédication et de la consommation d’antibiotiques
• Coût thérapeutique annuel > 1 billion $
• Prévalence chez les non fumeurs : 5-8%

2-Physiologie de la toux

• Phénomène réflexe à intégration médullaire: voies afférentes : X, Trijumeau, nerf laryngé
• Déclenché par la stimulation de récepteurs
  • Récepteurs d’irritation (stimuli mécaniques et chimiques): grosses bronches, trachée, nez, pharynx, larynx
  • Récepteurs alvéolaires nociceptifs
  • Mécano-récepteurs: plèvre, diaphragme, péricarde
• Inspiration profonde (2.5 L)
• Fermeture de l’épiglotte et de la glotte
• Contraction puissante des muscles expiratoires (abdominaux, intercostaux): pression intra thoracique > 300 mmHg
• Ouverture glottique et épiglottique
• Expiration explosive (100-160 km/h..)
• Toux efficace si : muscles respiratoires et rhéologie mucus OK

3-Les motifs de consultation pour une toux… sont souvent des complications.

• Anormal.. (98%)
• Fatigue (57%)
• Gêne de l’entourage (55%)
• Insomnie (45%)
• Handicap social (45%)
• Douleur thoracique (44%)
• Voix altérée (43%)
• Transpiration (42%)
• Incontinence (39%)
• Vertige (38%)
• Peur du cancer (33%)
• Céphalées (32%)
• Crainte SIDA (28%)
• Trouble digestif (20%)
• Anorexie (15%)
• Lipothymie (5%)

4-L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur

• Repose principalement sur la durée de la toux. :
• La classification est controversée :selon Irwin
  • Toux aiguë < 3 semaines
  • Toux subaiguë : 3-8 semaines
  • Toux chronique > 8 semaines
• Dans de nombreux articles les toux supérieures à un mois sont considérées comme chroniques
• Les autres aspects (caractère, horaires, complications) s’avèrent peu utiles d’après certains auteurs (*C.J.Mello et al. Arch Intern Med. 1996;156:997-1003)
• Prendre en compte aussi terrain et facteurs de risque

5-Toux :Évaluation

L’interrogatoire est essentiel, il doit recueillir :

• Le contexte
  • Lié au patient : âge, profession (risques professionnels), traitements en cours (rechercher IEC, méthotrexate, furadantine ), les antécedents personnels et familiaux
  • Les terrains et les facteurs de risque à prendre en considération sont: Allergie, BPCO, VIH, migrant, personnes âgées, nourrissons, tabac
  • Contexte épidémiologique : tousseurs dans l’entourage : notion de cas primaire, co-index ou secondaire
• Caractéristiques de la toux : durée, nature de la toux sèche , productive (intérêt plus thérapeutique), facteurs favorisants ; décubitus, écoulement nasal, effort, environnement particulier
• Saison environnement : pollution, pollens, hiver/printemps, mode de garde, crèche, institution
• Symptômes associés : fièvre, rhinorhée, éternuements ,céphalées, dysphagie, conjonctivite, expectoration, hémoptysie, AEG, dyspnée, pyrosis, dyspepsie, douleurs thoraciques, douleurs abdominales etc..
• Répercussions : vomissements, fracture de côte, incontinence urinaire, troubles du sommeil, arrêt de travail, conflits avec l’entourage
• Examen clinique général et en particulier ORL et pneumologique
• Connaissance des causes fréquentes +++
• Examens complémentaires : à discuter selon le contexte

6- Toux aiguës : Causes

Il n’y a pas d’études publiées concernant la recherche de l’ensemble des causes de toux aiguës et leur fréquence. Néanmoins l’expérience clinique permet d’établir ce tableau et d’affirmer que l’écoulement nasal postérieur est la principale cause.

Etiologies fréquentes	Etiologies moins fréquentes
Virose saisonnière	Asthme
Sinusite bactérienne	IVG
Coqueluche °	Pneumopathie
Poussée aiguë de BPCO	Inhalation
Rhinite allergique	Embolie pulmonaire
Irritation environnementale	Epanchement pleural

6-a : Infections virales saisonnières ou " common cold "

• Cause principale des toux aiguës
• Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale
• Ecoulement nasal postérieur, larmoiement
• Avec ou sans fièvre
• Douleurs pharyngées
• Examen pneumologique normal
• Rentabilité de la radiographie des poumons chez le sujet immunocompétent dans cette situation < 3%

6-b Sinusite aiguë bactérienne

• Diagnostic clinique principalement (AFSSAPS juillet 2001)
• Douleurs maxillaires, sous orbitaires ayant un ou les caractères suivant:
• Majorée en se penchant en avant
• Plutôt unilatérale
• Inefficacité des vasoconstricteurs, des antalgiques
• Pulsatile , prédominant le soir, la nuit
• Souvent précédées par une rhinite
• Rhinorrhée et jetage postérieur mucopurulent
• Sécrétions purulentes endonasales sous le cornet moyen à l’examen
• Critères mineurs : fièvre > 3j, gêne pharyngée, éternuement, obstruction nasale > 5 jours
• Utilité du scanner si doute ou suspicion de forme compliquée
• Rx: incidence Blondeau : Spécificité d’un niveau hydro aérique : 75%

6-c Bronchite aiguë

• La majorité des bronchites est d’origine virale ---> toux aiguë de 5 à 10 jours
• Les bactéries pouvant être retrouvées sont:
  • Clamydia Pneumoniae,
  • Mycoplasma Pneumoniae,
  • Bordetella Pertussis.
• Elles sont responsables de toux sub aiguës à chroniques dites " post infectieuses ". L’antibiothérapie n’est pas justifiée sauf situations particulières ou toux et expectoration au delà de sept jours (AFSSAPS 99)

6-d Quelles investigations pour une toux aiguë ?

• Place de la Radiographie des poumons ?
  • Peu rentable à ce stade sauf si suspicion clinique franche (pneumopathie par exemple)
• Attention aux stades précoces de situations atypiques :
• Personnes âgées et terrains fragilisés (pneumopathie, IVG, fausse route)
• Prédisposition thrombo-embolique (EP) : 50% des patients ayant une EP documentées toussent.
• Penser à la coqueluche
  • Car chez l’adulte la clinique n’est pas spécifique
  • Le traitement immédiat du patient et des contacts tousseurs protége les nourrissons contacts d’une coqueluche grave
  • En ville, demander deux sérologies par Immuno-empreintes ( Ac toxine Pertussique) espacées d’un mois. C’est la technique la plus fiable actuellement disponible.
  • La recherche du germe par culture ou PCR sur aspiration naso-pharyngée (ANP) relève des centres spécialisés en Bordetelles. La faisabilité de l’ANP chez l’adulte est mauvaise.

Résultats épidémiologiques et cliniques de Tifecoq 99* ( à paraître dans le JID 8/2002)

• menée grâce aux investigateurs de la SFTG
• Background :
  • depuis 1990, recrudescence des cas de coqueluche chez les nourrissons avec transmission parent-enfant. Fréquence des toux sub-aiguës inexpliquées en MG.
• Objectifs:
  • 1) évaluer la prévalence
  • 2) caractéristiques clinique et biologiques
• Méthode:
  • Série prospective de cas d’adultes franciliens >18 ans
  • Toux entre 7 jours et un mois, inhabituelle, sans amélioration, inexpliquée*
  • Sérologie, ANP pour PCR et culture
• Résultats:
  • 80 investigateurs ont recruté 217 patients ( âge moyen 42ans, toux depuis 20 jours, paroxystique dans 91% des cas)
  • 70 (32%) avaient la coqueluche ( incidence annuelle de 884/100 000 habitants.)
  • Pas d ’aspect clinique spécifique, sauf existence d ’un contact avec un tousseur (ayant toussé15 à 8 jours avant)
  • Toux de durée moyenne d’environ 50 jours (différent de la toux des cent jours)
  • Toux moins longue si vaccination antérieure (60% des cas) ou antécédent de coqueluche (33% des cas )
  • Difficultés du diagnostic biologique: la sérologie utilisée : ELISA IgG-PT et IgA-PT n’est disponible en ville. En l’absence de titre d'Ac seuil reconnu, le diagnostic sur sérologie unique , utile pour le diagnostic précoce, n’est pas utilisable.
  • L’ANP pourrait être remplacée par le recueil de crachats pour PCR chez l’adulte.
  • La recrudescence des cas adultes fait discuter de la nécessité d’un rappel vaccinal adulte.
  • La cohorte de 217 tousseurs de tifécoq*( non publiés)
  • 31% de fumeurs
  • toux ; paroxystique (quintes) pour 91% des patients ; nocturne : 86% des patients et insomnie pour 61% des cas ; durée moyenne : 48 jours (± 28), min=7 jours, max=128 jours (soit 4 mois).
  • Le diagnostic le plus fréquent à l’inclusion est la trachéite (23%).
  • Examens complémentaires :
    • 17% avant la 1ère visite, 21% entre la 1ère et la 2ème visite .
    • le plus fréquemment réalisé : radiographie pulmonaire (80%), suivi par la biologie et la radio des sinus.
  • Consultations: 44 patients ont eu une ou plusieurs consultations entre les visites 1 et 2 et 9 patients ont eu recours à un avis spécialisé. 19 patients ont eu une ou plusieurs consultations entre les visites 2 et 3 et 10 patients ont eu recours à un avis spécialisé.
  • Traitements : 42% des sujets avaient pris des antibiotiques avant la 1ère visite, 62% des antitussifs et 48% des muco-régulateurs. A l’issue de la 1ère visite, les investigateurs ont prescrit des antibiotiques chez 111 (51%) des patients parmi lesquels 46 (41%) avaient déjà eu un traitement antibiotique.

6- Toux chroniques

7-a Les toux chroniques : quelques grand principes

• Ne pas confondre toux comme motif de consultation et toux chronique dans la population générale (par exemple la bronchite chronique est une cause dont la toux est négligée par les patients)
• Il existe peu de causes pour un grand nombre de situations : Ne pas s’égarer avec des examens inutiles
• Les traitements étiologiques ne sont pas toujours efficaces ; penser aux causes multiples qui sont fréquentes et savoir attendre (RGO)

7-b Les grandes causes de toux chronique à radiographie normale

Les trois principales causes sont ( dans presque 100% des cas, non fumeur, sans IEC):

• Ecoulement pharyngé postérieur (EPP)
• Toux allergique/ asthme
• RGO

Les autres causes majeures :

• Toux post-infectieuses
• Toux médicamenteuses (IEC surtout)
• Bronchite chronique ( 5% des motifs de C.)
• Toux " idiopathiques " et " psychogènes "

Les causes multiples sont fréquentes : 18% à 62% et 42% des causes multiples sont triples

7-c Toux chronique par écoulement pharyngé postérieur (EPP) ou " Postnasal drip syndrome (PNDS) "

• Fréquent et sous estimée +++
• Associée ou non, cause la plus fréquente de toux chronique
• Pas de critère clinique univoque mais fréquence de la gêne pharyngée, congestion et écoulement nasal
• Test thérapeutique crucial pour confirmer ce diagnostic étiologique: anti H1 1°génération + décongestionnants ( si pas une sinusite)
• Scanner non systématique (Dg de sinusite)

Causes d ’EPP:

• Sinusites aiguës et chroniques
• Rhinites allergiques
• Post-virales
• Rhinites médicamenteuses et irritatives
• Rhinites vasomotrices

7-d Toux chronique allergique

• Fréquente (15-50% des toux chroniques selon l’âge) - Atopie: 15% de la population
• Souvent méconnue si pas d’autres symptômes
• Liée à œdème et hypersécrétion
• Radiographie normale

Arguments :

• Contexte atopique personnel ou familial,
• Circonstances déclenchantes (unité temps-lieu)
• Toux plutôt nocturne ou le matin
• Épreuve thérapeutique
• EFR,
• Efficacité des CS oraux e/ ou en inhalation (+++)

7-e Toux chronique et asthme

• Oppression thoracique, wheezing, dyspnée, toux
• Toux : unique manifestation de l ’asthme dans 6,5 à 57% des cas
• Syndrôme obstructif variable et réversible : condition sine qua non.
• Hyperréactivité bronchique
• Diagnostic définitif de " cough variant asthma ": épreuve thérapeutique positive.
• Chez les enfants et adolescents: l’histoire clinique et thérapeutique a plus de valeur que les EFR

7-f toux chronique et RGO

• Évoquer un RGO devant une toux posturale, nocturne souvent avec pyrosis
• Parfois irritation pharyngée en particulier matinale
• Mais dans 75% des cas le RGO est silencieux
• Proposer un test thérapeutique: IPP parfois à double dose + hygiène alimentaire et posturale.
• Sous traitement, la toux liée au RGO disparaît dans 70%-100% des cas en 5 à 6 mois
• En l’absence de réponse le diagnostic ne peut être écarté
• Gastroscopie et ou pH métrie des 24 heures peuvent confirmer le diagnostic
• Mécanisme à médiation vagale et non aspiration si RX nle.
• RGO nocturne et symptômes respiratoires: enquête transversale sur population générale (Gislason T et al. Respiratory Symptoms and Nocturnal GastroEsophageal reflux. CHEST 2002; 121:158-63)
  • 4,6% d ’une population du nord de l’Europe ( 2661 sujets de 20-48 ans) pré sente des signes nocturnes de RGO ( pyrosis ou éructation au moins 1fois/ semaine)
  • Les sujets ayant un RGO ; sont plus gros (BMI 25,1+3,6 vs 23,3+3,4) ; ont plus de rhinites ; ont plus de ronflements et d’apnées du sommeil ; ont plus de symptômes respiratoires :
  • Sibilants OR : 2,5 ( IC 95% 1,6-3,9)
  • Dyspnée nocturne OR : 2,9( IC 95% 1,5-5,6)
  • Toux nocturne OR : 3 ( IC 95% 1,9-4,9)
  • Asthme diagnostiqué chez 9% des patients avec RGO vs 4% (p< 0,05)

Conséquence d ’un syndrome de résistance des voies aériennes supérieures ?

8-Toux sub aiguês ou chroniques " post-infectieuses "

• Au décours d’une infection respiratoire aiguë
• Fréquentes après infection par Mycoplasma P, Clamydiae P, Bordetella P
• Diagnostic d’élimination: anamnèse et radiographie normale
• Durée variable (jusqu’à 1-2 mois) et disparition progressive.
• Traitement purement symptomatique
• Efficacité des CS en inhalation en traitement court ou ipratopium bromide

9- Toux médicamenteuses

• Diagnostic le plus souvent facile
• IEC (effet de classe): environ 10%
• Indépendant de la dose et pas de chronologie
• Disparition de la toux en 1 mois maximum à l’arrêt du traitement

10-Toux chronique et maladies cardio-respiratoires

• Diagnostic: clinique, radio et bilan approprié (seconde ligne ; scan, fibro, LVB etc..)
• Causes fréquentes
• Bronchite chronique post-tabagique
• Dilatation des bronches
• Cancer bronchique
• Insuffisance cardiaque : intérêt du dosage de BNP ?
• Causes plus rares: tuberculose, Pneumopathie Interstitielle Diffuses, pneumoconioses, affections médiastinales

11-Toux psychogènes et "nerveuses"

• Enfant, adolescent et légère prédominance féminine
• Timbre animal " Honking cough" (oie) " barking cough", pas la nuit.
• Contexte anxieux, affection psychiatrique associée inconstante
• Diagnostic d’élimination
• Peu d ’efficacité des antitussifs: contrôle du cercle vicieux: toux -irritation-toux

12- Évaluation d’un tousseur chronique immunocompétent :

• Interrogatoire+ examen clinique : si IEC arrêt ; si toux persistante (1 mois) : RX
• RX poumons :
  • Anormale-->investigations
  • Normale
    • Tabac-->arrêt et investigations :
      • Si persistance de la toux
      • Si toux non habituelle
• Test thérapeutique ( CS)si toux post infectieuse suspectée
• Evoquer les trois causes principale : EPP – asthme – RGO
• Causes non trouvés ou échec des traitements (long pour RGO)
  • Rechercher les causes plus rares de toux chronique

13- Abord d ’une toux prolongée selon le terrain:

• Post infectieux : EPP (sinusite), asthme, T post infectieuse
• Terrain atopique : asthme et équivalents
• Obésité, pyrosis : RGO
• HTA insuffisance cardiaque : IEC- poussée d ’IC
• Tabagisme: Bronchite chronique, cancer
• Environnement: EPP, silicose, asbestose, pneumopathies d ’hypersensibilité
• Terrain fragilisé: tuberculose, mycobactéries atypiques, pneumocystose
• Crachats abondants, poussées fréquentes : DDB
• Contexte particulier: PID, fibrose, sarcoidose etc..

14- Traitement non spécifique de la toux.

Principes:

• Ne pas retarder un traitement spécifique (efficace dans 68 À 98% des cas)
• Les traitements non spécifiques sont utile quand la toux n’a plus de fonction de clairance des VAS
• Toux sèche - toux grasse ? Seules les toux très productives ne doivent pas être inhibées
• Place des fluidifiants? Aucune ou presque
• La toux doit être soulagée éfficacement lorsqu’elle est pénible malgré un traitement spécifique. La frilosité à prescrire des antitussifs n’est pas justifiée.
• L’usage de placebo est fréquent.

Antitussifs: Dans l’ensemble indications limitées à

• Toux aiguës notamment d’origine infectieuse
• Toux post-infectieuses
• Toux d’origine pleurale
• Echec partiel du traitement étiologique
• Toux d’origine indéterminée

Classification des antitussifs

• Opiacés (45 spécialités..)
  • Efficaces
  • Sédatifs
    • Dépresseurs respiratoires à forte dose
      • Codéine: 50-100 mg/j
      • Ethylmorphine (Codéthyline): 10-50 mg/j
      • Pholcodine: 10-50 mg/j
    • Non dépresseurs respiratoires
      • Dextrométhorphane
      • Noscapine
• Antitussifs antihistaminiques de première génération (anticholinergiques)
  • Toux aiguë et chronique par EPP (sauf sinusite aiguë)
  • Toux infectieuse et post-infectieuse
  • Toux allergique (?)
• Autres: Clobutinol, Oxéladine, Pentoxyvérine..
  • Indications?
  • Mal évalués
• Associations avec paracétamol, vitamine C, etc..

15- Bibliographie sélectionnée

• Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. New Engl J Med 2000;343:1715-21
• Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough. A comprehensive review. Chest 1991;99:1477-84
• Irwin RS. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the ACCP. Chest 1998;114:133S-181S