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Traitement nicotinique de substitution (TNS)
Fiche de pratique thérapeutique

AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
23 MAI 2003
Source : http://afssaps.sante.fr/htm/10/tabac/sommaire.htm#

Voir également :
  • LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE L’AIDE A L’ARRET DU TABAC (AFSSAPS)[Lire]
  • Bupropion LP - Amfébutamone - Zyban ®. Fiche de pratique thérapeutique [Lire]
  • Evaluation du niveau de dépendance: TEST DE FAGERSTRÖM [Lire]
  • Profil psychologique de la dépendance au tabac. TEST DE HORN [Lire]

    Efficacité

    C’est le traitement pharmacologique le mieux évalué de la dépendance tabagique. Il agit essentiellement à la période de sevrage. L’efficacité du traitement nicotinique de substitution contre placebo est clairement démontrée (Niveau de preuve = I).
    Dans la plupart des études, les substituts nicotiniques permettent de doubler le taux d’abstinence tabagique à 6 mois par rapport au placebo. A un an, 18 % des fumeurs ayant été traités par des substituts nicotiniques sont abstinents contre 10 % dans le groupe placebo.
    Les substituts nicotiniques sont recommandés dans l’aide à l’arrêt du tabac chez les patients dépendants (Grade A).

    Les différentes formes galéniques
    • La gomme à mâcher est commercialisée en France depuis 1986 et existe aujourd’hui en deux dosages : 2 et 4 mg. La dose libérée est en moyenne soit de 1 mg pour les gommes à 2 mg, soit un peu de moins de 2 mg pour les gommes à 4 mg.
      Il existe des gommes de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…). La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. L'efficacité de la nicotine libérée par la gomme est optimale en cas de mastication de la gomme et non de déglutition. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindres que ceux obtenus par la prise de cigarette. Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à l’inverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie ; dans le cas contraire, il risquerait d’avoir des effets indésirables buccaux ou gastriques.

    • Le système transdermique (timbre ou patch) a été développé pour éviter les difficultés d'usage liées aux gommes. Le timbre permet une meilleure observance, en rapport avec une plus grande facilité d’utilisation (Niveau de preuve : II). Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer quotidiennement le site d’application du timbre.
      Il existe des systèmes pouvant être portés 24 heures qui délivrent une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent une dose de 15 mg de nicotine par jour.

    • Les pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer ont une pharmacocinétique proche de celle de la gomme à la nicotine. Contrairement aux gommes, les pastilles n'ont pas de matrice retenant une partie de la nicotine. Une pastille de 2 mg libère approximativement 2 mg de nicotine, celle de 4 mg libère approximativement 4 mg de nicotine.

    • L'inhaleur est désormais disponible en France. Il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Son usage est bien toléré, bien que l'on observe parfois une irritation buccale locale, une toux ou une rhinite. Ces effets indésirables sont d'intensité faible en général et disparaissent en quelques jours
    Modalités du traitement de substitution nicotinique

    Il est conseillé d’ajuster les doses de substituts nicotiniques en fonction du score de Fagerström et de l'existence de symptômes de surdosage (bouche pâteuse, diarrhée, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (apparition d’un syndrome de sevrage marqué : troubles de l’humeur, insomnie ; irritabilité, agitation, anxiété, majoration de l’appétit) (Accord professionnel). Le patient doit être informé de ces symptômes afin de pouvoir adapter la dose.

    Pour les formes orales de substituts nicotiniques, la consommation de boissons acides, de café, de jus de fruit est déconseillée dans les 15 minutes précédant leur utilisation car ces boissons modifient l'absorption de nicotine au niveau buccal.

    Le choix de la dose constitue un facteur important du succès. Les taux de succès sont améliorés si les substituts nicotiniques apportent une quantité de nicotine proche de celle que le fumeur retirait de sa consommation de cigarettes.

    Toutes les formes galéniques de substituts nicotiniques ont une efficacité similaire à posologie égale. Le choix entre les différentes formes galéniques peut être fondé sur la sensibilité aux effets indésirables, la préférence du patient ou la disponibilité (selon les pays) (Accord Professionnel). Les fumeurs les plus dépendants obtiennent plus de succès avec la gomme dosée à 4 mg qu'avec celle à 2 mg (Niveau de preuve = II).
    Chez les gros fumeurs, l’efficacité en pratique courante des timbres utilisés sur 16 heures et 24 heures semble similaire (Niveau de preuve = II).

    L’utilisation du timbre transdermique au-delà de 8 semaines de traitement ne semble pas augmenter les taux de succès. Habituellement, le traitement par patch est diminué progressivement par paliers sur 8 à 12 semaines (Accord professionnel). L' association des substituts nicotiniques avec une prise en charge psychologique augmente les taux d’abstinence (Niveau de preuve = I).

    Plusieurs études contrôlées ont montré une bonne tolérance et parfois une efficacité majorée de l’association de deux substituts nicotiniques afin d'obtenir une posologie optimale chez les patient(e)s les plus dépendant(e)s (niveau de preuve = II). Cette stratégie peut être recommandée chez les patients très fortement dépendants ou sous-dosés par un seul type de substitut (Grade B). Néanmoins, l'association de différentes formes galéniques de substituts nicotiniques doit s’effectuer sur prescription médicale (Accord professionnel).

    La durée d’administration des substituts nicotiniques est variable selon les patients : de 6 semaines à 6 mois (Accord professionnel).
    Les substituts nicotiniques ne sont pas inscrits sur la liste de médicaments remboursables.

    Effets indésirables

    Certains effets indésirables peuvent être observés avec les gommes et les pastilles, souvent en cas d’utilisation inadéquate : brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac.
    L’utilisation des gommes à mâcher expose certains patients aux risques de décollement de prothèse dentaire. Les timbres exposent au risque de dermite d’irritation avec prurit et à l’eczéma de contact.

    Les substituts nicotiniques n’induisent pas d’accidents cardiovasculaires, même chez les patients atteints de maladie coronarienne, d’hypertension artérielle ou d’artérite (Niveau de preuve = I).

    Certaines formes de traitement nicotinique de substitution peuvent présenter un potentiel addictif, d’autant plus grand que la nicotine est délivrée plus rapidement. L'incidence d'usage abusif est nulle pour le timbre, faible pour la gomme ou l'inhaleur et plus élevée pour le spray nasal. Même si une dépendance aux traitement nicotinique de substitution se développe, il est vraisemblable que l'on obtiendra un bénéfice global pour la santé si l'individu ne fume plus (Niveau de preuve = II).

    Utilisation du traitement nicotinique de substitution dans des populations particulières
    • Femme enceinte
      L’approche par thérapie cognitivo-comportementale et la prise en charge psychologique doivent être proposées en première intention au cours de la grossesse (Accord professionnel). En cas d’échec, un traitement pharmacologique utilisant des substituts nicotiniques peut être proposé (Accord professionnel).

    • L’allaitement
      L’approche par thérapie cognitivo-comportementale et la prise en charge psychologique doivent être proposées en première intention au cours de l’allaitement (Accord professionnel). En cas d’échec, un traitement pharmacologique utilisant des substituts nicotiniques peut être proposé (Accord professionnel). Il est préférable de recourir aux gommes après la tétée et d'éviter les systèmes transdermiques (Grade C).

    • Les pathologies cardiovasculaires
      L’arrêt du tabac est bénéfique et recommandé chez les patients atteints de pathologie cardiovasculaire, notamment de maladie coronarienne (Grade A).
      Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme (Niveau de preuve II).
      Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs (Grade B).

      Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l'unité de soins intensifs au décours immédiat d’un infarctus du myocarde (Grade C). Toutefois, le prescripteur doit prendre en compte la perte de la tolérance à la nicotine si le patient n'a pas fumé récemment (Accord professionnel). Au décours d’un accident vasculaire cérébral, l’utilisation des substituts nicotiniques est possible si le sujet a rechuté son tabagisme (Accord professionnel).

    • Les adolescents
      L’installation de la dépendance tabagique est très rapide chez l’adolescent. L’utilisation des substituts nicotiniques ne semble pas dangereuse dans cette tranche d’âge. Toutefois, ils ne sont à utiliser qu’en cas de dépendance avérée, de motivation forte du sujet à s’arrêter, et conformément à l’AMM, à partir de 15 ans.

    • Avant une intervention chirurgicale programmée
      L’arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale programmée permet de diminuer les complications post-opératoires (Niveau de preuve = II). Il est recommandé de proposer un arrêt du tabac ou une diminution de la consommation de tabac par des substituts nicotiniques au moins six semaines avant une intervention chirurgicale (Grade B).
    Utilisation du traitement nicotinique de substitution dans des situations particulières

    Pour la prévention ou le traitement des maladies liées au tabagisme, l’arrêt du tabac est l’objectif idéal. Or, chez certains sujets victimes du tabac (BPCO, pathologies cardiovasculaires, certains cancers), l’arrêt se révèle parfois impossible. Chez certains fumeurs très fortement dépendants, les tentatives de diminution du nombre de cigarettes restent le plus souvent transitoires et, compensées par une inhalation plus profonde pour pallier la diminution des apports en nicotine.

    La “ Lung Health Study ” a démontré la possibilité d’une réduction de la quantité de substances toxiques apportées par le tabac, à condition de remplacer la nicotine de la fumée de tabac par celle d’un substitut nicotinique, en l’occurrence la gomme de nicotine.
    La réduction des risques liés au tabac est une stratégie thérapeutique qui doit être réservée à certaines situations cliniques rares.

    Abstinence temporaire
    Un sevrage involontaire ou brutal peut devenir source de troubles dans de nombreuses situations
    • hospitalisation en urgence
    • vols longs courriers, application de la loi Evin dans les lieux de travail
    • obligations familiales (enfant, conjoint non fumeurs…).
    Ces troubles peuvent être atténués plus ou moins complètement par la prise, aussitôt que possible d’une forme orale de substituts nicotiniques en prenant soin de toujours commencer par faire tester l’acceptabilité de l’une ou l’autre des formes galéniques proposées (Accord professionnel).
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