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LEGIONELLOSE
Source: Protocoles 97 et communication du Pr J. Frottier (Hôpital Saint-Antoine Prais)
MAJ : 05/2001 : www.rnsp-sante.fr/beh
La difficulté c'est d'y penser

Légionellose de l’adulte
Actualisation 2011 - AFSSAPS

Cette mise au point remplace le document de l’AFSSAPS publié en 2002, ainsi que, sur certains points, le document publié en août 2004 par la SPILF, la SPLF et le CNR légionelles. [Lire]

Infection rare mais sévère liée à un bacille Gram négatif, intracellulaire. Legionella pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) est le plus fréquemment retrouvé en pathologie humaine (plus de 80%), suivi du sérogroupe 6. D'autres espèces (L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae, etc..) ont été isolées, principalement chez des personnes immunodéprimées.

Les sources de contamination incriminées dans les épidémies sont le plus souvent des installations provoquant une multiplication de Legionella dans l'eau (température optimale : 37°C) et une aérosolisation ( circuits de distribution d'eau chaude sanitaire alimentant des douches, systèmes de climatisation et tours aéro-réfrigérantes, bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels l'eau est chaude (> 30°) et agitée (bains à remous, bains à jet,...), équipements médicaux pour traitements respiratoires par aérosols, eaux thermales, fontaines décoratives)
Parmi toutes ces sources, les circuits d'eau chaude sanitaire représentent la cause la plus fréquente d'infection.

Transmission
- Transmission aérienne par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol (douches, vapeur,...).
- Pas de transmission interhumaine rapportée.
- D'autres modes de transmission sont possibles (ingestion) mais n'ont pas été prouvés.

Incubation
La durée d'incubation varie selon la forme clinique de la maladie :
- maladie des légionnaires : 2 à 10 jours (habituellement 5 à 6 jours).
- fièvre de Pontiac : 5 heures à 3 jours (habituellement 24 à 48 heures).


SEMIOLOGIE
---- $ Fèbrile sévère, généralement à début progressif chez un patient > 60 ans. Une hospitalisation récente est un élément évocateur
---- Toux initialement non productive puis expectoration mucoïde voire hemoptoïque
---- Signes neurologiques " inhabituels " : obnubilation, confusion mentale, exceptionnellement épilepsie
---- Pneumopathie aiguë, bilatérale, sévère.
---- Troubles digestifs divers qui aggravent le tableau clinique : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée. Cytolyse hépatique possible. Myalgies

EXAMEN CLINIQUE
A l'auscultation:
---- Absence de foyer.
---- Râles crépitants ou sous-crépitants diffus

RADIO
---- Infiltrats interstitiels uni ou bilatéraux démontrant une atteinte alvéolaire.
---- Epanchement pleural associé possible.

DIAGNOSTIC
---- Nfs, CRP, créatininémie, transaminases (cytolyse), CPK (rhabdomyolyse) .
---- Recherche de Legionella par immunofluorescence sur les crachats et le liquide pleural.
---- Recherche de Legionella par culture de sécrétions bronchiques sur milieu spécifique BCYEa. C'est l'examen de référence qui devrait être réalisé de façon systématique. Le résultat est disponible en 3 jours.
---- Hémoculture, si elle est sub-cultivée sur milieu BCYE, peut identifier des Legionella dans 10 à 30% des cas. ---- Immunofluorescence directe (spécifique de L. pneumophila 1) dans les sécrétions bronchiques (lavage broncho-alvéolaire, brossage) ou sur parenchyme pulmonaire après biopsie.
---- Détection d'antigènes solubles de L. pneumophila dans les urines (par une méthode RIA ou EIA) ++++ Cette méthode rapide (réalisation en moins de 24 heures) permet un diagnostic précoce dès le début des signes et tardif (jusqu'à 2 mois) même après un traitement antibiotique adapté. Elle a une meilleure sensibilité que l'IFD et la sérologie et surtout une bonne spécificité. Elle ne devrait pas se substituer à la culture mais représente une bonne alternative à la sérologie en améliorant les valeurs prédictives des résultats et en réduisant les délais de confirmation.
---- Sérologie : les AC n'apparaissent que 3 semaines aprés le début de la maladie.
---- Dans le contexte infectieux sévère, une sérologie HIV est licite.

D'autres bactéries (Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae et des virus peuvent donner des tableaux cliniques proches. Le patient est alors généralement jeune.
La PFLA à pneumocoque donne une pneumopathie en foyer à début brutal.

TRAITEMENT
---- L'hospitalisation est licite.
---- L'erythromycine intraveineuse reste le traitement de référence. Elle est systématiquement associée à une bêtalactamine dans l'éventualite d'un pneumocoque : Erythromycine 1g/8h IV +/- Rifampicine : 20 mg/kg/j IV.
---- Les fluoroquinolones semblent de plus en plus utilisées : Oflocet 200 mg/12 h IV
---- Une fois la légionellose confirmée, le macrolide seul et continué IV jusqu'à l'apyrexie (5 à 6 jours) puis relais per os 15 jours (Fluoroquinolone possible également en relais per os)

Traitement : Mise à jour et complément :
---- Pr G. Beaucaire Université Lille II - septembre 2001 [Lire]
---- Légionellose de l’adulte : Actualisation 2011 - AFSSAPS [Lire]


L'immunité conférée par la maladie semble solide et durable
La légionellose et une maladie à déclaration obligatoire.

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Subject: Légionellose : vigilance et prise en charge
Source : Direction générale de la santé. 8, av. de Ségur 75007 Paris. Bureau SD5 et cellule communication
Date : 16/08/04

La période estivale est favorable à la survenue de cas de légionellose, comme l’InVS l’a rappelé le 09/07/04 (http://www.invs.sante.fr/actualite/index.htm). Le signalement par les autorités sanitaires ou préfectorales locales de la survenue de cas et/ou l’existence d’un risque environnemental (contamination d’une tour aéro-réfrigérante par exemple) conduit à renforcer la vigilance, notamment dans les zones concernées.

Nous vous signalons la mise en ligne, sur les sites de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) d’un document sur le diagnostic, la prise en charge et le traitement de la légionellose.
Texte de FMC rédigé en lien avec la DGS, l'InVS et l'Afssaps
http://www.splf.org
http://www.infectiologie.com

Nous vous rappelons que la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire.

Pour plus d’informations :
- Dossier légionellose de la DGS : http://www.sante.gouv.fr , rubrique accès aux dossiers par ordre alphabétique,
- Epidémiologie de la légionellose sur le site de l’InVS : http://www.invs.sante.fr
- Recommandations de l’Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/legion.pdf..
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