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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE
Source : http://ujf-iab.ujf-grenoble.fr

L'insuffisance respiratoire (IRC) est définie à partir d'un gazométrie. Le diagnostic est assuré par le dosage des gaz du sang artériel prélevé en air atmosphérique. La normalité du pH est essentielle pour affirmer la chronicité de l'IR.

Par convention on parle d'IRC lorsqu'en état stable la PaO2 est < à 60 mmHg quelque soit le niveau de la capnie ; l'état stable suppose un pH normal (7,37-7,43).
En pratique on distingue:
---- L'hypoxémie isolée (Pa02 abaissée et capnie normale ou basse)
---- L'hypoventilation alvéolaire Pa02 basse et PaCO2 augmentée.
L'évolution d'une hypoxémie se fait fréquemment vers une une hypoventilation alvéolaire. càd avec une hypercapnie associée qui complique largement le traitement par oxygénothérapie.

L'hypoxémie induit une souffrance tissulaire sur tous les organes. On admet que le retentissement tissulaire débute pour Pa02 <= 55 mmHg (7,3 Hpa) .
L'hypecapnie : même élevée autour de 80 à 100 mmHg n'est pas ou peu nocive tant que le pH reste normal.
La cyanose est un signe tardif. Pour un taux d'HB normal elle apparaît lorsque la Sa02 <= 80 % soit une Pa02 < 50 mmHg (6,7 Hpa) .

Trois mécanismes peuvent être responsables de l'IRC.
  • Incapacité du soufflet thoracique a assurer une ventilation globale suffisante : atteinte neuromusculaie, syphoscoliose, paraplysie diaphragmatique. La capacité vitale (CV) est effondrée ; le VEMS est lui même très abaissé mais le rapport VEMS/CV est normal. Dans tous ces cas l'IRC est homogène, c'est à dire que la baisse de Pa02 s'accompagne d'une élévation de PaCO2 de telle sorte de la somme Pa02 + PaCO2 est normale (120 à 130 mmHg).

  • Troubles de l'écoulement de l'air dans les voies aériennes : C'est le grand chapitre des BPCO étiologie la plus fréquente des IRC.
    Le VEMS et VEMS/CV sont abaissés. Il y a trouble obstructif expiratoire (TOE) et dans certains territoires un renouvellement insuffisant d'air cela crée une hypoxémie par effet shunt. L'inhalation d'02 pur corrige complètement l'effet shunt car dans ces conditions l'alvéole même mal ventilée se remplit d'02..
    Initialement l'hyperventilation fait que la PaCO2 reste normale. Après quelques années s'installe une hypoventilation avec PaCO2 élevée.

  • Incapacité de la surface alvéolo capillaire d'assurer les échanges soit parce que la membrane alvéolo capillaire est atteinte, épaissie, faisant barrage aux échanges gazeux (ex : fibrose interstitielle diffuse) soit parce que le lit vasculaire est réduit (ex : thrombose chronique des AP ou HTAP primitive) .
    Ces maladies sont donc caractérisées par une Pa02 au repos initialement normale puis abaissée, une désaturation d'effort et une PaC02 abaissée qui s'élève au stade ultime de la maladie.
  • Traitement de l'IRC

    1/. BPCO :
    1/ Arrêt tabac et alcool +++
    2/ Lutte contre l'encombrement bronchique s'il existe : .kinésithérapie ++, . fluidifiants, mucolytique, ex : MUCOMYST ou mucorégulateur ex : SURBRONC
    3/ Lutte contre le bronchospasme souvent associé : bêta2 mimétique inhalés, per os, corticoïdes inhalés ou corticothérapie courte. orale.
    4/ prévention (vaccination antigrippale - antipneumococique) et traitement des infections bronchiques ou pulmonaires (cf BPCO)
    5/ Réduction de l'hypoxémie par l'usage de l'almitrine (VECTARION) en séquentiel (2 mois sur 3).

    L'OXYGENOTHERAPIE
    La persistance d'une Pa02 <= 55 mmHg en état stable est une indication d'02 au long cours au débit suffisant pour amener la Pa02 >= 65 mmHg au moins 12 h/j si possible 18 h/j.
    L'02 se fait à domicile par extracteur d'O2 ou 02 liquide. La correction de l'hypoxémie améliore de façon significative la survie quelque soit le niveau de PaC02.

    Dans le cas d'une hypoventilation avec hypercapnie importante (souvent crée par une oxygénothérapie à trop fort débit ) Il peut être utile de compléter la suppléance par une ventilation assistée au masque nasal 12 à 14 h/j surtout la nuit.
    Les résultats sont inconstants et la technique difficile.

    RAPPEL
    ---- Interdiction formelle de sédatifs majeurs de somnifères, tranquilisants, antitussifs, antihistaminiques. Attention aux atropiniques qui assèchent et aux Béta bloquants qui favorisent la bronchoconstriction.
    ---- Dans l'emphysème de type primitif ou il n'y a pas ou peu de facteur réductible et ou l'hypoxémie de repos est très tardive, les moyens thérapeutiques sont presque nuls en dehors de la greffe si le sujet a moins de 60 ans.

    2/. IRC d'origine restrictive ou neuromusculaire
    S'il y a participation bronchique les mêmes moyens que plus haut sont à préconiser.
    Lorsque l'hypoventilation est sévère à l'état stable (PaC02 > 50 mmHg) il faut envisager une ventilation assistée par masque nasal la nuit ; les résultats sont souvent excellents et en cas d'innefficacité pour des raisons techniques, opportunité d'une trachéotomie pour ventilation assistée nocturne.
    L'application de ces techniques a transformé le pronostic vital.

    3/. IRC des Fibroses pulmonaires idiopathiques ou secondaires, pathologie vasculaire pulmonaire chronique (thrombose chronique, HTAP primitive)
    Le seul traitement est l'02 continue (repos et déambulation ). Bonne indication de greffe avant 60 ans et IR sévère.

    Pour en savoir plus http://ujf-iab.ujf-grenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/pneu063.htm
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