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TOUX CHRONIQUE CHEZ L'ENFANT
Ch. DURAND, Ph. BAUDAIN, F. NUGUES
CHU - Grenoble
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/PEDIATRIE/4_TOUX_CHRONIQUE.html

La toux est symptôme clinique déclenché par toute agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou périphériques.

Elle est le plus souvent en rapport avec une infection banale mais peut aussi être le signe révélateur d'une pathologie beaucoup plus rare. Les causes des toux chroniques sont donc infinies chez l'enfant et il est impossible de les envisager en détail. Le but de cet article est avant tout de proposer une méthode d'approche diagnostique dans des situations cliniques et/ou radiologiques variées et classiques.

Force est de constater que la méconnaissance des arguments cliniques, la mauvaise interprétation des clichés simples et l'absence d'application de quelques règles élémentaires laissent échapper des diagnostics faciles conduisant à des bilans et à des traitements intempestifs chez des enfants considérés comme des "bronchiteux chroniques inexpliqués".

Les difficultés diagnostiques sont variables en fonction des situations radio-cliniques.

1. PRINCIPALES SITUATIONS RADIO-CLINIQUES

Le problème posé est celui du rôle précis du radiologiste en fonction des tableaux rencontrés. Parfois ce rôle est minime, parfois au contraire il devient fondamental.

1.1. Première situation : toux chronique cliniquement ciblée

Ce type de situation est relativement simple.

Il peut s'agir d'un enfant porteur d'une maladie déjà connue : mucoviscidose, déficit immunitaire dans le cadre d'un traitement antimitotique, asthme, bronchiolite oblitérante séquellaire d'une virose sévère de la petite enfance, etc...

Il peut s'agir ausssi d'un enfant dont le contexte clinique est très évocateur. L'exemple le plus fréquent est celui des affections ORL réalisant les tableaux de rhino-trachéo-bronchites.

Le plus souvent les clichés simples suffisent à apporter les précisions qui permettront d'adapter le traitement. Le bilan radiologique n'est pas tant pratiqué à visée diagnostique que dans le cadre d'un bilan global s'adaptant à la pathologie en cause et essayant de préciser les éléments utiles aux cliniciens.

1.2. Deuxième situation : toux cliniquement isolée mais radiologiquement ciblée

L'analyse du cliché simple réalisé dans de bonnes conditions peut mettre en évidence :

- un foyer de bronchopneumopathie chronique (avec ou sans DDB).

- une compression trachéo-bronchique par une tumeur médiastinale ou une malformation vasculaire.

- une asymétrie de transparence et/ou de volume pulmonaire pouvant correspondre à des pathologies aussi variées qu'un emphysème obstructif ou qu'un petit poumon congénital.

- un syndrome interstitiel dont l'étiologie restera à préciser, etc...

Le rôle du radiologiste est ici important puisque c'est lui qui va affirmer le diagnostic que ne pouvait porter le clinicien. Le bilan complémentaire consistera donc à préciser les éléments indispensables au traitement.

En fonction de l'un des diagnostics évoqués le radiologiste, guidé par les radiographies simples, doit savoir proposer au clinicien les examens complémentaires adaptés.

Cette adaptation doit prendre en considération un certain nombre de facteurs. :

- l'âge de l'enfant

- l'agressivité de la technique utilisée

- l'absolue nécessité de l'examen tant sur le plan diagnostique que sur le plan des conséquences thérapeutiques.

C'est ainsi qu'une bronchopneumopathie chronique bien supportée dont le traitement reste purement médical ne justifie pas d'exploration complexe. Par contre, un foyer localisé de bronchopneumopathie chronique entrainant des troubles respiratoires graves est une bonne indication de scintigraphie pulmonaire suivie éventuellement d'une bronchographie à visée pré-opératoire.

Enfin, la découverte d'un petit poumon congénital est souvent fortuite chez un enfant asymptomatique. La pratique d'un bilan bronchographique et angiographique n'est justifié que s'il existe un tableau fonctionnel suffisamment important pour justifier une intervention chirurgicale. En tout état de cause, il est conseillé de repousser les explorations dans la mesure où les risques diminuent avec l'âge de l'enfant.

1.3. Troisième situation : toux chronique inexpliquée tant sur le plan de la clinique que sur le cliché simple.

Il s'agit de la situation la plus difficile où l'on rencontre le plus grand nombre de retards, voire d'erreurs diagnostiques.

La radiographie simple peut :

- soit être réellement normale

- soit être considérée à tort comme normale par défaut d'interprétation

- soit enfin être le siège d'images non spécifiques (simples épaississements péri bronchiques donnant une fausse explication de la toux chronique).

Contrairement aux deux premières situations, le rôle du radiologiste est ici fondamental et le bilan doit s'attacher à rechercher un diagnostic précis en essayant de limiter les investigations complémentaires.C'est dans cet état d'esprit que l'on est conduit à proposer deux types d'examens :

- les examens purement radiologiques

- les examens immuno hématologiques

Nous envisagerons successivement ces deux rubriques bien qu'elles s'intriquent souvent lors du bilan.

2. LES INVESTIGATIONS RADIOLOGIQUES

La majorité des problèmes peuvent être résolus par quatre examens qui outre leur efficacité diagnostique, présentent l'avantage d'être anodin.

2.1. La radiographie des sinus de la face

Au dessus de l'âge de deux ans, elle est indispensable si l'on se souvient que la sinusite est une cause très fréquente de toux chronique de l'enfant et que la relation atteinte des voies aériennes supérieures - bronchopathie, oriente sérieusement vers une maladie d'appareil ou vers une maladie générale particulièrement génétique (mucoviscidose, déficit immunitaire, allergie, maladie des cils bronchiques ...)

Au contraire, l'intégrité des sinus permet d'éliminer ce diagnostic et reporte l'intérêt de l'exploration vers une maladie locale.

Cette radiographie des sinus peut être complétée par une radiographie du cavum de profil précisant le volume des végétations et des amygdales.

2.2. La radiographie du thorax en expiration

Elle doit être réalisée systématiquement devant toute bronchopathie chronique inexpliquée, même si la radiographie simple en inspiration ne montre pas de modification de volume ou de transparence pulmonaire. Elle peut mettre en évidence un éventuel trappage passé inaperçu lors du cliché inspiratoire signant ainsi l'origine obstructive bronchique du processus pathologique.

2.3. Le cliché filtré du médiastin

A notre avis, il doit être systématiquement pratiqué, même chez le plus jeune, devant une toux apparement isolée. Il permet de visualiser des processus situés dans les gouttières para vertébrales et en projection rétro-cardiaque. Il permet aussi l'analyse fine des principales lignes médiastinales et de la trachée objectivant ainsi des anomalies compressives (petit kyste bronchogénique ou arc aortique anormal par exemple).

Actuellement, la technique de numérisation sur plaque phospho-luminescente est particulièrement intéressante car elle permet lors d'une seule prise, d'obtenir une étude du parenchyme pulmonaire et une étude des structures médiastinales et osseuses (renforcement de contours ou masque flou).

2.4. Le transit oeso-gastrique

Il met en évidence des anomalies quelquefois passées inapercues :

- un reflux gastro oesophagien avec ou sans malposition cardio tubérositaire, cause non négligeable de bronchite chronique inexpliquée même chez le grand enfant

- une compression extrinsèque par une lésion "enfouie" dans le médiastin (tumeur ou arc aortique anormal)

- une fistule oeso trachéale minime

- un trouble de la déglutition (la recherche d'une fausse route est une bonne indication de l'enregistrement magnétoscopique ou, mieux encore, de la fluorographie numérique à cadence rapide).

- un méga- oesophage ayant "échappé" au cliché standard.

3. LES EXAMENS BIOLOGIQUES

- L'hémogramme et la vitesse de sédimentation

- L'électrophorèse des protéînes sériques peut dépister des déficits en albumine, alpha 1 globulines et gamma globulines, facteurs prédisposants de bronchopathies.

- Le dosage des immuno globulines sériques A, M, G, identifie les déficits globaux ou sélectifs en anticorps

- Le déficit en alpha 1 antitrypsine est identifié par le dosage de cette protéïne dans le sang et la détermination du phénotype PI

- Le dosage des IGE sériques cherche à apprécier le facteur allergologique éventuel

- Le test de la sueur, enfin, fait partie de tout bilan sérieux car la mucoviscidose peut se présenter longtemps sous un visage de bronchite banale. Le diagnostic n'est parfois porté que vers l'enfance ou l'adolescence.

Ces investigations représentent un minimum d'examens obligatoires relativement acceptables sur le plan économique ou sur le plan de l'agressivité. Elles doivent permettre soit d'apporter une solution étiologique, soit d'orienter le diagnostic et guider ainsi d'autres explorations plus complexes (TDM, IRM, angiographie...)qui, une nouvelle fois, ne seront pratiquées qu'en cas de nécessité absolue.

Rappelons que l'étiologie multi factorielle est relativement habituelle et justifie à elle seule la pratique de ce bilan minimum.

Ce chapitre fait donc bien apparaitre la nécessité d'une adaptation radiologique aux différentes situations.

- Dans le premier cas, la radiologie ne fait qu'un bilan lésionnel d'une pathologie connue ou confirme un diagnostic relativement évident sur le plan clinique.

- Dans le deuxième cas, elle affirme d'emblée, un diagnostic peu évident sur le plan clinique.

- Dans le dernier cas enfin, elle recherche activement une cause inapparente au premier abord.

4. QUELQUES POINTS PARTICULIERS

4.1. Toux et foyer à répétition

La persistance d'un foyer parenchymateux ou sa répétition à chaque poussée de bronchopathie chronique doit systématiquement faire penser à un certain nombre de diagnostics.

Au niveau du sommet droit, il faut systématiquement évoquer l'hypothèse d'une malformation broncho-pulmonaire et en particulier, d'une bronche trachéale dont le diagnostic est parfois suspecté sur un cliché filtré.

Au niveau des bases pulmonaires, au contact de la coupole diaphragmatique, trois hypothèses doivent être discutées :

- une séquestration

- un corps étranger bronchique passé inaperçu

- plus exceptionnellement un kyste hydatique compliqué

4.2. Toux et cardiopathie

L'engorgement des vaisseaux pulmonaires ou une cardiomégalie sont des facteurs favorisant et aggravant les bronchopneumopathies.

L'augmentation des résistances par le flux péri-bronchique et l'obstruction intra luminale par un transudat expliquent la possibilité de troubles ventilatoires périphériques.

La compression d'une bronche principale par une cavité cardiaque dilatée peut être responsable d'un emphysème obstructif ou au contraire d'une atélectasie lobaire.

La différenciation entre trouble mécanique pur, infection ou intrication des deux phénomènes est souvent difficile.à préciser. Bien souvent les traitements d'épreuve sont les seuls moyens diagnostiques : régression sous digitaliques en faveur d'une cause mécanique ou régression sous antibiotiques en faveur d'une cause infectieuse.

4.3. Toux et atrésie de l'oesophage opérée

La dilatation du cul de sac supérieur provoque pendant la vie intra utérine un laminage de la trachée responsable d'une trachéo-malacie qui persistera après l'intervention chirurgicale.

La guérison progressive de la trachéo-malacie est souvent gênée dans les suites opératoires par les fausses routes en rapport avec une éventuelle sténose de l'anastomose et/ou un reflux gastro oesophagien souvent présent du fait du brachy-oesophage crée par la traction lors de l'intervention.

Il s'ensuit que la bronchopathie chronique par fausse route est habituelle chez ces enfants. Il faudra donc s'attacher à faire la part de ce qui revient à la simple trachéo malacie, au reflux gastro oesophagien ou à la sténose de l'anastomose, les trois facteurs pouvant être intriqués. C'est en général le transit oesophagien et l'étude dynamique de la trachée qui permettront de guider les indications thérapeutiques (dilatation et/ou anti reflux).

La reperméation d'une fistule oeso-trachéale et le trachéocèle post opératoire sont des complications plus rares.

4.4. Toux et situs inversus

L'association bronchopathie chronique-situs inversus doit faire systématiquement penser au syndrome des cils immobiles. Naturellement, il s'agit plutôt d'une" recette " que d'une règle absolue car cette maladie peut se rencontrer chez des sujets n'ayant pas de situs.

Il est cependant dommage de ne pas proposer ce diagnostic qui ne peut être confirmé que par bronchoscopie avec deux prélèvements. Le premier effectué par brossage montre l'immobilité ciliaire au microscope optique, le second fait par une pince biopsique permettra de préciser l'anomalie ultrastructurale en microscopie électronique.

5. EN CONCLUSION

La grande variété des causes de toux chronique explique l'importance que revêt une exploration radiologique bien conduite. Pour être efficace, l'imagerie doit s'appuyer sur un certain nombre d'éléments : une réflexion logique prenant en compte les informations cliniques et biologiques, une analyse attentive de clichés simples de très bonne qualité et la pratique de quelques examens complémentaires relativement anodins permettant de lever la plupart des pièges classiques.


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