LES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT
Février 2007
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L’infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Elle est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéro-rénal. Son risque essentiel est la survenue de cicatrices rénales pouvant conduire à long terme à l’hypertension artérielle et à la réduction néphronique.

Les signes et symptômes des IU sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, et le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines qui impose des conditions rigoureuses de prélèvement, de conservation et de réalisation. Les bandelettes réactives recherchant la présence de leucocytes et de nitrites dans l’urine, occupent, en dehors de la période néo-natale, une place importante dans le dépistage des infections urinaires.

L’antibiorésistance croissante des bactéries impliquées dans les IU limite le choix des antibiotiques.

BACTERIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES

La flore digestive normale est habituellement le réservoir des bactéries retrouvées dans les IU. La virulence bactérienne est un facteur important car certaines souches de E. coli possèdent des facteurs spécifiques de virulence, leur conférant en particulier une capacité d’adhésion urothéliale. E. coli vient largement en tête des bactéries impliquées dans les IU (60 à 90% des cas selon les séries), puis viennent Proteus mirabilis, les entérocoques et Klebsiella spp.1
Le niveau de résistance de E. coli aux antibiotiques est particulièrement élevé chez l’enfant en France (Grade A) :

La moitié des souches sont résistantes aux pénicillines A, essentiellement par production de bêtalactamases et l’acide clavulanique ne restaure que très partiellement l’activité de l’amoxicilline ;
Le pourcentage de souches résistantes au cotrimoxazole avoisine 20% et peut être plus élevé en cas d’antibioprophylaxie préalable ;
La résistance aux céphalosporines de troisième génération (C3G) injectables, ceftriaxone ou céfotaxime, reste limitée (< 2%) ;
La sensibilité au céfixime est généralement extrapolée de celle des C3G injectables. En fait, certaines études montrent une sensibilité moindre du céfixime par rapport à ces dernières. Ceci doit conduire à tester systématiquement cet antibiotique ;
Enfin, ces souches restent dans la grande majorité des cas sensibles aux aminosides, dont la gentamicine.
Les entérocoques sont naturellement résistants aux céphalosporines et aux aminosides. La résistance naturelle étant généralement de bas niveau, l’utilisation des aminosides en association avec une aminopénicilline reste possible en cas d’infection sévère du fait de la synergie.
TRAITEMENTS CURATIFS

Les recommandations sur l’antibiothérapie des IU de l’adulte sont applicables à l’adolescent pubère.

TRAITEMENT DES CYSTITES AIGUËS (PETITE FILLE A PARTIR DE 3 ANS)

Dans la mesure où il s’agit d’une IU sans gravité potentielle, en l’absence d’uropathie, il n’est pas nécessaire d’utiliser des antimicrobiens injectables, sauf s’ils sont les seuls actifs sur la bactérie impliquée.

Il est recommandé d’utiliser le cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime) (BACTRIM °) en deux prises quotidiennes (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) ou le céfixime, (OROKEN °) 8 mg/kg/j en deux prises quotidiennes (indication AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole (Grade B).
Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l’enfant (Accord professionnel).

ANTIBIOTHERAPIE DES PYELONEPHRITES AIGUËS

Les pyélonéphrites doivent être traitées par des antibiotiques se concentrant bien dans les urines, le sang (du fait du risque de bactériémie) et le parenchyme rénal (pour limiter le risque de cicatrices rénales). Le traitement doit être immédiat en cas de certitude du diagnostic, de syndrome septique, d’uropathie connue, d’immunodépression, et chez le nourrisson de moins de 3 mois.
En dehors de ces situations et en cas de doute, différer de quelques heures le traitement afin d’établir le diagnostic avec certitude n’augmente pas les risques de bactériémie et de survenue de cicatrices.

En première intention, avant les résultats de l’antibiogramme et du fait de l’évolution des résistances bactériennes, seulement deux familles d’antibiotiques peuvent être utilisées puisqu’elles restent actives sur la majorité des souches bactériennes : les céphalosporines de troisième génération (orales ou parentérales) et les aminosides (Grade A).

Les C3G
La sensibilité moindre du céfixime par rapport aux C3G injectables, l’absence d’indication (AMM) en France dans le traitement initial des pyélonéphrites aiguës, ainsi que des paramètres pharmacologiques d’efficacité moins favorables font qu’il ne peut être recommandé actuellement comme traitement initial quel que soit l’âge.
Parmi les C3G injectables, la ceftriaxone (ROCEPHINE °) (pour les patients hospitalisés et ambulatoires) et le céfotaxime (pour les patients hospitalisés) doivent être choisis

Les aminosides
Parmi les aminosides, il faut privilégier la gentamicine pour son activité sur les entérocoques. L’administration des aminosides en dose unique quotidienne (chez les sujets à fonction rénale normale) doit être privilégiée car bien étayée tant en termes d’efficacité, au moins comparable aux modes d’administration conventionnels en deux ou trois injections, qu’en termes de tolérance.

Les associations incluant un aminoside
Elles sont proposées dans les pyélonéphrites sévères ou dans les infections dues à des bactéries de moindre sensibilité, pour une courte durée, du fait de la bactéricidie rapide obtenue avec les aminosides, de leur diffusion rénale et de la synergie qu’ils procurent avec les bêta-lactamines (Accord professionnel). De plus, du fait des raccourcissements des durées de traitement, les toxicités rénale et auditive de ces antibiotiques ont été sensiblement diminuées. Parmi les associations possibles, seules celles avec les C3G et l’amoxicilline sont recommandées. L‘association des aminosides au co-amoxiclav ou aux céphalosporines de première génération a été largement utilisée mais n’a plus de place aujourd’hui dans la stratégie thérapeutique.
Stratégie thérapeutique
Il est recommandé de prescrire en première intention, avant les résultats de l’antibiogramme (Grade A) :

la ceftriaxone (par voie IV ou IM), pour les patients hospitalisés ou ambulatoires à dose quotidienne unique de 50 mg/kg, sans dépasser la dose adulte de 1 g/j ;
ou le céfotaxime (par voie IV) uniquement chez les patients hospitalisés, à la dose de 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, sans dépasser la dose adulte de 4 g/j.
Ces traitements sont prescrits pour une durée de 2 à 4 jours, et sont suivis d’une antibiothérapie orale par cotrimoxazole à la dose de 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en deux prises quotidiennes (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois), ou céfixime à la dose de 8 mg/kg/j en deux prises quotidiennes (indication AMM à partir de 6 mois), en fonction des résultats de l’antibiogramme.

Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne unique) pour une durée brève de 2-4 jours peuvent également être utilisés comme traitement d’attaque (Accord professionnel) :

en association aux C3G injectables dans les pyélonéphrites sévères (enfant de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome septicémique, immunodéprimé) ;
en monothérapie dans les pyélonéphrites notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines chez le sujet à fonction rénale normale ;
en association à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en cas d’infection à entérocoques.
Ce traitement d’attaque sera suivi d’un traitement de relais oral (cotrimoxazole ou céfixime). La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours (Grade B).

En cas de résistance aux autres familles d’antibiotiques, la ciprofloxacine peut être envisagée chez l’enfant prépubère ; chez l’adolescent pubère les fluoroquinolones peuvent être utilisées de la même manière que chez l’adulte.

ANTIBIOPROPHYLAXIE DANS LES INFECTIONS URINAIRES RECIDIVANTES

Elle a deux objectifs :

réduire la fréquence des épisodes d’IU ;
prévenir ou au moins limiter les lésions rénales secondaires aux épisodes répétés de pyélonéphrite aiguë.
• Stratégie thérapeutique et prise en charge

Les deux antibiotiques proposés sont le cotrimoxazole (hors-AMM) et la nitrofurantoïne4 (Grade C)

Le cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) est utilisé à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j de triméthoprime et de 5 à 10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole, la nitrofurantoïne à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j. ( La nitrofurantoïne est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 6 ans en raison de sa forme galénique (gélule ou comprimé).

Ceux-ci sont prescrits en une prise quotidienne, au moment du pic de concentration osmolaire des urines
pour une meilleure efficacité, soit le matin chez les enfants de moins de 2 ans, soit le soir pour les autres. La durée du traitement prophylactique est de plusieurs mois en continu, jusqu’à ce qu’une nouvelle stratégie thérapeutique ait montré son intérêt.

Que l’antibioprophylaxie soit prescrite ou pas, la prise en charge doit s’accompagner :
- d’un meilleur dépistage et traitement des facteurs de risque d’’infection ;
- d’une hygiène périnéale adaptée ;
- d’une vigilance accrue pour permettre un diagnostic précoce des pyélonéphrites aiguës, afin de maintenir une prévention optimale des cicatrices rénales et de leurs conséquences.

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