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La migraine chez l’Enfant et l’Adolescent
http://www.fqmc.qc.ca/cephalee_enfant_ado_larbri.htm
Albert Larbrisseau, M.D. FRCP (C)
Pédiatre-neurologue, Hôpital Sainte-Justine

Avant l’âge de 15 ans, environ 55% des enfants et des adolescents éprouvent une céphalée non migraineuse et 6.4% des garcons et 14.8% des filles souffrent de migraine.

La prévalence des céphalées fréquentes ou graves est de 25.3 pour 1000 chez les enfants et les adolescents de moins de 18ans. Les types les plus courants de céphalées sont la migraine, les céphalées de tension et les céphalées mixtes (migraineuse et tensionnelle). Très rares sont la céphalée de Horton et la céphalée sensilble à l’indometacine.

Le rôle du médecin consiste, en premier lieu, d ‘établir un diagnostic précis. Il importe d’éliminer tout processus expansif intracrânien, une étiologie infectieuse, une épilepsie type syndrome de Panayiopoulousvoire des entités plus rares comme une encéphalopathie mitochondriale (MELAS). Il lui revient aussi, selon type de céphalée,de proposer le traitement le plus approprié.

Parmi les céphalées, la migraine est l’entité qui a été la mieux étudiée. Ce sera l’objet de cet article.

Classification internationale des migraines
(selon la Société Internationale de la céphalée)

  • 1. Migraine sans aura
  • 2. Migraine avec aura
  • 3. Migraine compliquée
    ----- migraine hémiplégiquée
    ----- migraine basilaire
    ----- migraine ophtalmoplégique
  • 4. Équivalents migraineux
    ----- syndrome des vomissements cycliques
    ----- vertiges paroxystiques bénin de l’enfant
    ----- migraine rétiniennes
    ----- torticolis paroxystique
Migraines sans aura

La migraine sans aura est le type le plus fréquent à l ‘âge pédiatrique.
La société Internationale de la céphalée à établi pour l’enfant des critères moins stricts que pour l’adulte

Critères révisés pour un diagnostic de migraine chez l’enfant
Au moins 5 crises ayant les caractéristiques suivantes :
  • 2. Céphalées durant de 1 à 48 heures (23 % < 1 heure, 1 à 2 heures dasn 21 % des cas et de 2 à 24 heures dans 42% des cas)
  • 3. La céphalée a au moins deux des caractéristiques suivantes :
    ----- localisation unilatérale qui manque dans 75 % des cas
    ----- caractère pulsatile une fois sur 2
    ----- intensité modérée à sévère
    ----- aggravation avec une activité physique de routine
  • 4. Durant l’épisode aiguë, au moins un des critère suivant :
    ----- nausées (55%) et vomissements (32%)
    ----- photophobie (71% des cas)
    ----- Phonophobie (81%)
Migraines avec aura.

L’aura neurologique peut être précédée, être concomittent ou suivre la céphalée; elle consiste en des symptômes transitoires de nature visuelle (scotome paracentral ou scintillant, photopsie, scotome, hémianopsique, etc.), sensitif, moteur, parfois même cognitif et langagier (dysphasie). Il peut même arriver qu’il existe une aura non accompagnée de céphalée.
Esculape Des formes trés atypiques peuvent faire évoquer une épilepsie, des troubles psychiatriques ($ d'Alice au Pays des Merveilles), des colites isolées, des vertiges (cf infra)

Migraines compliquées:

La migraine compliquée est associés à un trouble neurologique transitoire qui serait secondaire à une dysfonction neuronale ou à une vasoconstriction intracrânienne entraînant une ischémie et un œdème localisé.
Migraine hémiplégique
C’est la forme la plus fréquente de migraine compliquée. Précédent l’hémicrânie ou l’accompagnant, le patient présente un déficit léger à sévère, le plus souvent dans le territoire de la cérébrale moyenne, consistant à une hémiplégie, avec ou sans dysesthésie, et si du côté dominant une dysphasie expressive. La céphalée est intense, pulsative; elle peut être diffuse ou controlatérale au déficit neurologique. Parfois on note un état de confusion ou d’agitation. L’e.e.g. révèle une dysfonction lente diffuse ou hémisphérique. Le CT-scan cérébral est normal. (certains cas sévères, toutefois, peuvent se compliquer d’un infarctus) L’épisode est transitoire avec récupération intégrale d’ici un à quatre jours.
Le diagnostic sera d’autant plus sûr qu’outre la conformité du tableau clinique, il existe une notion de récurrence et /ou d’autres épisodes de céphalée vasculaire ou de cas familliaux. Il existe en effet une forme autosomale dominante de migraine hémiplégique; chez certaines familles, on a découvert que le gène impliqué se situe sur le chromosome 19. Dans des cas atypiques, il importe d’exclure d’autres maladie vasculaires, un processus expansif au début, une maladie inflammatoire ou une encéphalopathie mitochondriale du type MELAS.

Migraine basilaire
L’aura qui est de durée variable consiste dans des symptômes de dysfonction touchant le tronc cérébral, le cervelet, les régions pariéto-occipitales et temporales inférieures. Les symptômes peuvent être uni ou bilatéraux; déficit des champs visuels, vision en tunnel, paresthésie des extrémités, hémi ou quadraparésie, ataxie,dysarthrie,vertige et altération de l’état de conscience. La céphalée occipitale qui suit est habituellement intense. Une telle symptomatologie justifie en général, surtout lors d’un premier épisode, des examens d’imagerie médicale. Il faut aussi exclure une épilepsie occipitale bénigne.

La migraine ophtalmoplégique
Les patients accusent une douleur orbitaire intense qui précède ou suit l’installation d’une atteinte complète intrinsèque et extrinsèque de la troisième paire crânienne, plus rarement une paralysie de la quatrième ou de la sixième paire. La douleur orbitaire peut durer plusieurs heures. La paralysie oculaire peut persiter pendant plusieurs semaines, parfois avec des séquelles permanentes. Il est important d’éliminer la possibilité d’un syndrome de Tolosa-Hunt, d’une thrombose du sinus caverneux, d’un anévrisme à la jonction de l’artère carotide interne et de la communiquante postérieure.
Équivalents migraineux

Le jeune enfant en particulier d’âge préscolaire peut souffrir de plusieurs syndrômes paroxystiques non accompagnés de céphalées, qui seront remplacés plus tard par de véritables migraines. Une histoire familiale de migraine est fréquente.
  • vertige paroxystique bénin
  • vomissements cycliques volontiers associés à des douleurs abdominales
  • torticolis paroxystique
Traitements

En premier lieu, il importe d’observer s’il existe des facteurs déclanchants pour pouvoir les éviter ou y remédier.
Chez l’enfant, le stress est un élément important. Il faut, entre autres, exclure des difficultés d’ordre scolaire, et vérifier s’il n’existe pas une symptomatologie compatible avec un syndrome de déficit de l’attention, avec ou sans hyperkinésie.
D’autre facteurs déclanchants de la migraine existent comme chez l’adulte : le jeûne, la fatigue, des troubles du sommeil, des changements de pression atmosphérique, certains aliments (chocolat, additifs artificiels, cola, mets épicés, fromages forts, etc.)

Voir également : Traitement de la migraine de l'enfant - Recommandation ANAES 2002 [Lire]
1.Traitement de la crise
Pour des migraines occasionnelles et sans complication on utilisera des antalgiques comme le paracétamol, l’Ibuprofène (10mg/Kg par prise soit 30 mg/kg/j), le diclofénac au delà de 15 kg, Naproxen et pour les céphalées plus intenses, la Codéine ou l'association paracétamol codéine . en association avec un anti-émétique tel la promethazine ou le métoclopramide.
L'ibuprofene est avec le paracétamol le médicament de première intention pour la migraine de l'enfant, il possede une grande marge de sécurité et une fausse polémique a pu être développée. Pour en savoir plus... [Lire]
Le gynergène caféine peut être utilisé à partir de 10 ans, le kétoprofène aprés 15 ans Le summatriptan pour pulvérisation nasale (IMIGRANE SPRAY °) est désormais indiqué dans la crise migraiseuse avec ou sans aura à partir de 12 ans (MAJ 10/2003) aprés echec des antalgiques et des AINS. La posologie est de 1 pulvérisation administrée dans une narine

2.Traitement abortif
L’ergotamine ou la dihydroergotamine, utilisée fréquemment chez l’adulte est rarement employée chez l’enfant et l’adolescent. Divers triptans, des agonistes sélectifs de 5-HT1 (sumatriptan, zomitriptan, rizatriptan et naratriptan) sont devenus les traitements de choix pour briser un accès sévère de migraine; leur emploi toutefois demeure restreint à l’âge pédiatrique. Les triptans sont contre-indiqués dans les migraines compliquées.
Dans certains cas de migraines sévères durant au-delà de 24 heures, constituant un véritable status migraineux, on utilise soit le sumatriptan sous-cutané soit, par voie intra-veineuse, la chlorpromazine, la prochlorpérazine ou la métoclopramide

3.Traitement prophylactique
Lorsque les épidodes migraineux deviennent fréquents au point d’interférer dans les activités de la vie quotidienne (absentéisme scolaire excessif), un traitement prophylactique de plusieurs mois est indiqué.

Chez le jeune enfant on choisira plus volontiers un anti-histaminique et antisérotoninergique tel le cyproheptadine (Périactinre ®);
Au dela de 12 ans
  • Flunarizine 5 mg/J >
  • Pizotifène 1 mg/J
  • DHE 5 à 10 mg/J
  • Propanolol 2 à 4 mg/kg/J
  • Métoprolol 25 à 50 mg/J
  • Oxétoprol 25 à 30 mg/J
  • Amitiptyline 3 à 10 mg/J
  • Exceptionnellement un anti-épileptique tel l'acide valproïque.
  • Voir également :
    --- Traitement de la migraine de l'enfant - Recommandation ANAES 2002 [Lire]
    --- Un site spécialisé http://www.migraine-enfant.org/0_accueil.htm
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