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DOULEUR ABDOMINALE RÉCIDIVANTE DE L'ENFANT - DAR
R.B. Scott
http://www.gastroresource.com/GITextbook/fr/chapter15/15-1.htm
LES MANIFESTATIONS DES TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX CHEZ L'ENFANT
R.B. Scott, G. Withers, D.J. Morrison, S.A. Zamora, H.G. Parsons, J.D. Butzner, R,A, Schreiber, H. Machida et S.R. Martin


Il faut bien comprendre que l’inconfort causé par la DAR est réel,
qu’il n’est pas imaginaire ou inventé à des fins de gain ou de manipulation.

1.1 Définition

La douleur abdominale récidivante (DAR) est caractérisée par l’apparition d’au moins trois épisodes douloureux au cours d’une période d’au moins trois mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les douleurs sont suffisamment importantes pour que l’inconfort qu’elle cause nuise aux activités de l’enfant. La fréquence dans la population générale est de 10,8 %; elle est de 12,3 % chez les filles et de 9,5 % chez les garçons. Le taux de prévalence de la DAR à un âge donné est plutôt constant chez les garçons d’âge scolaire, mais chez les filles il atteint un pic entre 8 et 10 ans.

1.2 Généralités

L’inconfort causé par la DAR est typiquement situé à la région périombilicale et n’irradie pas.
Pour la plupart des autres aspects, les caractéristiques varient d’un patient à un autre; il s’agit souvent d’une douleur sourde mal définie ou d’une sensation de crampe, mais elle se présente parfois sous forme d’une douleur aiguë à type de colique.
Elle est généralement d’intensité bénigne à modérée; l’enfant va cesser de jouer, s’asseoir ou se coucher, mais chez un petit nombre d’enfants atteints, la douleur sera suffisamment intense pour provoquer les pleurs.

Le moment de l’apparition, la fréquence et la durée de la douleur sont également très variables. La douleur peut survenir à n’importe quel moment de la journée; elle peut être signalée au réveil, ou être présente jusqu’à ce que l’enfant s’endorme. Toutefois, l’inconfort ne troublera que rarement le sommeil de l’enfant pendant la nuit.

L’apparition de la douleur n’a généralement aucun lien conséquent avec l’ingestion d’aliments particuliers, non plus qu’avec les repas, l’activité physique, la défécation, la miction ou (chez les filles) les menstruations. Les épisodes peuvent être peu fréquents ou survenir plusieurs fois par jour et durer de quelques minutes à plusieurs heures à la fois.

Bien que les facteurs aggravants soient fréquemment absents, un lien a été signalé entre les crises récidivantes de douleur abdominale et des situations de stress chez environ un tiers des enfants touchés.

Une courte période de repos est souvent mentionnée comme facteur de soulagement. Typiquement, le traitement avec des antiacides, des anticholinergiques, des antagonistes des récepteurs H 2 , des barbituriques et des analgésiques n’apporte pas de soulagement durable. Les épisodes de DAR sont couramment associés avec des symptômes non spécifiques : pâleur, nausées, céphalées, douleurs dans les membres ou douleurs de croissance et somnolence après les crises.
Des vomissements sporadiques peuvent survenir, mais les vomissements répétés ou bilieux incitent à évoquer une cause organique.
La diarrhée et l’élévation de température sont signalées à l’occasion, mais ne sont pas typiques et doivent également suggérer une autre cause.

En général, les enfants sont, par ailleurs, bien portants et actifs entre les épisodes.

En ce qui a trait aux antécédents personnels ou familiaux de l’enfant qui souffre de DAR, il n’y a rien de précis ou qui permette de poser un diagnostic clair. Toutefois, en tant que groupe, les parents et les frères et soeurs des enfants souffrant de DAR sont beaucoup plus susceptibles que ceux des enfants non affectés, ou que ceux qui ont un trouble organique, d’éprouver une somatisation de stress et d’avoir des antécédents de douleur abdominale récidivante, de syndrome du côlon irritable, d’ulcère gastro-duodénal, de graves céphalées et de troubles qui étaient autrefois étiquetés très improprement comme des « dépressions nerveuses ».

1.3 Signes physiques

À l’exception d’une sensibilité abdominale subjective, l’examen physique de l’enfant souffrant de DAR est tout ce qu’il y a de plus banal. La courbe de la taille et du poids révèle un rythme de croissance normal et les signes physiques objectifs de maladie sont absents.

1.4 Facteurs psychosociaux

Les capacités intellectuelles des enfants souffrant de DAR sont identiques à celles des enfants non affectés, mais certains traits de personnalité sont plus couramment observés chez les enfants souffrant de DAR que chez ceux qui ne sont pas touchés. Ces enfants ont été décrits comme des perfectionnistes, trop consciencieux, tendus, difficiles ou pointilleux, anxieux et timides ou inquiets; ce sont là des généralisations qui ne s’appliquent pas toujours dans les cas individuels.

Il existe un lien étroit entre l’état émotionnel et le fonctionnement du tube digestif, et la documentation contient de nombreuses données anecdotiques concernant des enfants qui souffrent de douleur abdominale récidivante chez lesquels il y a
  1. absence de cause organique;
  2. un lien temporel entre l’inconfort et un stress précis;
  3. résolution de la douleur à la suite de mesures prises pour soulager le stress.
Toutefois, il est essentiel d’avoir une preuve objective de difficultés psychologiques, et pas seulement une absence d’étiologie organique, pour qu’on puisse qualifier la DAR de « psychogène ». En utilisant ces critères, le trouble psychologique ou émotionnel ne sera un diagnostic principal que chez un très petit nombre d’enfants souffrant de DAR.

1.5 Diagnostic différentiel et modalités d’investigation

Bien que le diagnostic différentiel de douleur abdominale soit vaste, une anamnèse et un examen physique complets de même que des analyses de laboratoire limitées devraient permettre au médecin de poser un diagnostic positif de douleur abdominale récidivante. Chez 90 % à 95 % des enfants atteints, la DAR est fonctionnelle; la maladie organique n’est décelée que chez 5 % à 10 %.

La façon d’aborder le diagnostic ne doit pas consister en une investigation exhaustive visant à éliminer la maladie d’origine organique. Dans la majorité des cas de douleur abdominale récidivante, une investigation appropriée doit être limitée à la numération globulaire, à l’analyse d’urine et, peut-être, à la recherche de sang occulte dans les selles.

Il existe des listes détaillées des causes organiques de la douleur abdominale récidivante, mais il n’est nécessaire d’y recourir que lorsque les particularités de l’anamnèse et de l’examen physique, ou l’hémogramme et l’analyse d’urine suggèrent fortement la présence d’un problème organique qui n’est pas facilement apparent. Les aspects précis de l’anamnèse qui devraient retenir particulièrement l’attention du médecin comprennent une douleur récidivante importante chez un enfant de moins de trois ans; une douleur systématiquement éloignée de l’ombilic; de fréquents réveils causés par la douleur; des vomissements répétés ou bilieux; et tout cortège de symptômes et de signes typiques d’une étiologie organique précise.
Les troubles génito-urinaires et alimentaires sont les causes organiques les plus fréquentes de DAR.
Les troubles génito-urinaires tels que l’infection récidivante et l’hydronéphrose ou l’uropathie obstructive peuvent se manifester par une douleur abdominale. Chez les patients qui présentent ces troubles mais n’ont pas de symptômes du côté des voies urinaires, une analyse d’urine anormale et la présence de pyurie attireront fréquemment l’attention du médecin vers un problème sous-jacent.

La constipation est un problème courant et les patients peuvent avoir des crampes abdominales associées avec un besoin urgent de défécation. Des antécédents évocateurs et la constatation, à l’examen physique, de selles volumineuses retenues dans le rectum, doivent inciter à un traitement approprié.
Une histoire de douleur abdominale, ballonnement, flatulence et diarrhée aqueuse qui surviennent à la suite de l’ingestion abondante de gomme « sans sucre » ou de friandises suggère la possibilité de malabsorption d’hydrates de carbone non absorbables. La même histoire, survenant avec l’ingestion de lait chez des individus qui, de par leur origine ethnique, peuvent être prédisposés à un déficit en lactase (les Orientaux, les Noirs ou les personnes originaires du bassin méditerranéen), suggère une malabsorption du lactose.

Des vomissements pernicieux ou bilieux en présence d’une douleur abdominale doivent toujours alerter le clinicien quant à la possibilité d’une obstruction intestinale. Une malrotation ou une rotation incomplète de l’intestin moyen est un problème qui peut se manifester comme une occlusion intestinale et qui prédispose également à un volvulus intestinal. Lorsqu’on soupçonne une malrotation, il faut faire des clichés en série des voies digestives hautes afin de déterminer la position de l’angle duodéno-jéjunal, et un lavement baryté peut être nécessaire pour vérifier l’emplacement du caecum dans le quadrant inférieur droit.

L’ulcère gastro-duodénal primaire est beaucoup moins fréquent chez les enfants que chez les adultes et les caractéristiques typiques liées aux repas, qui sont courantes chez l’adulte, sont souvent absentes chez l’enfant. Des antécédents familiaux d’ulcère gastro-duodénal, les vomissements, le réveil en pleine nuit par la douleur, l’hématémèse ou le melaena, ou une anémie inexpliquée doivent suggérer le diagnostic.
1.6 Pathophysiologie et traitement

Une anamnèse complète, un examen physique minutieux et un minimum d’analyses de laboratoire sont essentiels pour obtenir les données qui permettront au médecin d’arriver à un diagnostic positif de DAR. Cette précaution et cette minutie sont déterminantes pour le succès du traitement subséquent parce qu’elles démontrent que la plainte a été évaluée avec sérieux par le médecin, et donnent de la crédibilité au diagnostic posé par la suite. Une fois arrivé à un diagnostic positif, il est ensuite important de cesser les investigations, puis de renseigner et de rassurer le patient et ses parents.
Si cela n’est pas fait, l’impression qu’ont les parents de l’existence très probable d’un trouble organique sous-jacent risque d’être renforcée. Par contre, quelques paroles pour rassurer (comme « Ne vous inquiétez pas... ») sans autre explication, sont à peu près inutiles.

Il faut bien comprendre que l’inconfort causé par la DAR est réel, qu’il n’est pas imaginaire ou inventé à des fins de gain ou de manipulation. Il est important de signaler qu’il s’agit d’une plainte fréquente.
Expliquez aux parents les critères sur lesquels vous avez fondé votre diagnostic de DAR : le siège périombilicale de l’inconfort, l’absence d’un cortège d’observations, tant dans les antécédents que dans l’examen physique, suggérant un problème organique sous-jacent, la croissance et le développement normaux de l’enfant (faites voir aux parents la courbe de croissance), le bien-être général constant entre les épisodes douloureux, et l’existence de plaintes fonctionnelles semblables dans les antécédents familiaux, si tel est le cas.
Faites remarquer, le cas échéant, l’association positive de la DAR avec des situations ou des événements stressants ou des traits de personnalité de l’enfant qui pourraient contribuer à exagérer le stress.
Tentez de tirer au clair et de dissiper toute inquiétude particulière de la part de l’enfant ou des parents (p. ex. « Mon enfant fait-il une appendicite? »).

Encouragez les parents à parler avec l’enfant des événements difficiles qui auraient pu contribuer à provoquer la DAR et recommandez-leur des moyens positifs de surmonter le problème, y compris le retour à toutes les activités normales. Insistez sur la présence à l’école. Discutez du pronostic de ce problème avec les parents et rassurez-les en offrant de revoir l’enfant s’il y a quelque changement dans les symptômes.

Les renseignements fournis aux parents sont généralement très efficaces pour soulager leur anxiété. Les médicaments, particulièrement les analgésiques ou les sédatifs, ne sont considérés ni comme efficaces ni comme appropriés. Toutefois, une récente étude prospective, comparative, randomisée et à double insu, a démontré une diminution significative de la DAR chez les enfants ayant reçu un supplément de fibres alimentaires en comparaison avec le placebo.

1.7 Pronostic

Nombre d’enfants et leurs parents éprouvent un soulagement immédiat considérable lorsque le trouble organique est exclus. À long terme, un tiers des patients traités de cette façon n’ont absolument aucune douleur une fois qu’ils sont rendus à l’âge adulte, un tiers éprouvent des douleurs abdominales continues et un tiers présentent d’autres symptômes, tels que des maux de tête. Presque tous mènent une vie normale. L’objectif du traitement doit consister à favoriser, par l’information, une plus grande compréhension et des mécanismes constructifs qui permettront de gérer la situation et empêcheront les symptômes d’engendrer un comportement dysfonctionnel.
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