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Traitement des rhino-sinusites infectieuses aiguës en 2010

Lors de son congrès 2010 la Société française d’ORL a donné des recommandations de prise en charge des infections nasosinusiennes ou rhino-sinusites infectieuses aiguës (RSIA) communautaires de l’adulte.

La majorité des infections rhinosinusiennes est virale
Chez le patient immunocompétent, la localisation maxillaire est la plus fréquente. Les infections virales sont les plus fréquentes (98 à 99,5 % des cas). .
    Néanmoins, il est important de rechercher les arguments en faveur d'une infection bactérienne : Deux au moins des trois critères majeurs suivants doivent être présents (Afssaps 2005) :
  • la persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes localisées malgré un traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques, décongestionnants) prescrit pendant 72heures;
  • le type de la douleur : son caractère unilatéral, son augmentation tête penchée en avant, son caractère pulsatile, et/ou son acmé en fin d’aprèsmidi et la nuit
  • l’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la purulence de la rhinorrhée (grade C). Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.

    La présence de critères mineurs, s’ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique.
  • la fièvre qui persiste au 3e jour d’évolution ;
  • l’obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours.
L’examen clinique recherche la présence de pus sous le cornet moyen et/ou sur la paroi pharyngée postérieure. Une porte d’entrée infectieuse d’origine dentaire en regard d’une molaire ou d’une prémolaire de l’arcade supérieure est à rechercher par l’inspection et la percussion dentaire.

Lorsque l’origine bactérienne est argumentée l’antibiothérapie instaurée est probabiliste mais doit être active sur le pneumocoque et H. influenzae dont les profils de résistance changent. Les traitements courts chez l’adulte doivent être privilégiés.
Les traitements symptomatiques font appel aux antalgiques, antipyrétiques et vasoconstricteurs (chez l’adulte et chez l’enfant de plus de 15 ans). L'Afssaps a émis la recommandation de ne plus utiliser les antibiotiques locaux.
Chez l’adulte, les corticoïdes par voie générale, sous réserve d’une antibiothérapie adaptée, se justifient en cas de douleurs sinusiennes importantes (inflammation).

Quels antibiotiques ?

Les choix proposés par les recommandations de l’Afssaps chez l’adulte pour le traitement de première intention des sinusites aiguës maxillaires communautaires comprennent six molécules :
  • l’association amoxicillineacide clavulanique, 1 g 2 fois/j pendant 10 jours ;
  • le céfuroxime axétil, 250 mg 2 fois/j pendant 5 jours (Zinnat ® - Cépazine ®);
  • le cefpodoxime proxétil, 200 mg 2 fois/j pendant 5 jours; (Orelox ®)
  • le céfotiam hexétil, 200 mg 2 fois/j pendant 7 à 10 jours ; Taketiam ®, Texodil ®)
  • la pristinamycine, 2 g/j pendant 4 jours. (Pyostacine ®)
  • la télithromycine, 800 mg/j (en une seule prise) pendant 5 jours en respectant les nouvelles dispositions d’utilisation. (Ketek ®)
La pristinamycine et la télithromycine sont aussi recommandées en cas d’allergie aux bêtalactamines.

Les fluoroquinolones antipneumococciques sont réservées aux échecs documentés radiologiquement et/ou bactériologiquement d’une première antibiothérapie probabiliste. Elles peuvent être utilisées d’emblée dans le traitement des sinusites à potentiel élevé de complications (frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales).
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