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La névrite vestibulaire

RAPPEL
Voir les vertiges (aide au diagnostic) [Lire]
Environ 5 % des vertiges sont dus à La névrite vestibulaire

SEMIOLOGIE
Dans les suites d'un $ infectieux (virus) ou sans cause apparente :
---- Vertige rotatoire intense et brutal avec signes neuro-végétatifs (nausées et vomissements) .
---- Il dure depuis plusieurs heures ( voire jours ) sans arrêt
---- La station debout est impossible. le malade est cloué au lit durant au moins un à deux jours.
---- Nystagmus spontané intense du côté sain.
---- L'audition est normale ( à la différence du $ de Ménière ).
---- Pas de céphalées ou d'atteinte d'autres paires crâniennes
---- La sémiologie peut également évoquer un AIT (Diagnostic différentiel)
La crise dure qques jours voire qques semaines.

50 % des malades guérissent sans aucune séquelle, les autres grâce à un système de compensation (le système de l'équilibration apprenant à fonctionner normalement malgré le labyrinthe défectueux) n'ont plus de trouble de l'équilibre mais leurs examens vestibulaires restent perturbés : l'organe labyrinthique présente un déficit séquellaire et stable.

NB : les virus les plus souvent impliqués sont zona, varicelle, oreillons

TRAITEMENT

Pour ce qui concerne le traitement étiologique, il existe peu d'études contrôlées.

Le traitement symptomatique consiste dans le repos allongé, avec une perfusion pour permettre la réhydratation associée à des anti-émétiques et des sédatifs, en particulier de la classe des benzodiazepines puisqu'ils inhibent les réponses vestibulaires, sans doute en potentialisant l'effet des récepteurs inhibiteurs GABAergiques.
Toutefois les sédatifs seront rapidement arrêtés car ils sont susceptibles de retarder le processus de compensation.

L'hospitalisation n'est nécessaire que dans la mesure où la plupart des patients présentent des vomissements incoercibles et sont incapables de se tenir debout en dépit des premiers traitements administrés.

Cependant il semble que l’administration d’un corticoïde à fortes doses (cf infra) durant plusieurs semaines est susceptible de réduire la fréquence de perte définitive de la fonction vestibulaire. En revanche et alors que la piste de la résurgence virale est bien documentée, l'adjonction d'un antiviral n'a pas fait la preuve de son efficacité.

(REF Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. Jul 22 2004;351(4):354-61).

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Névrite vestibulaire : méthylprednisolone, valaciclovir ou les deux ?
Strupp M et coll. : « Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis." N Engl J Med 2004; 351: 354-361.
La réactivation d'une infection à herpes virus simplex type 1 est considérée comme étant la cause la plus fréquente de la névrite vestibulaire, elle-même à l'origine de vertiges périphériques vestibulaires mais dans les suites immédiates, d'autres viroses banales peuvent être impliquées.

Cette étude prospective randomisée montre que la méthylprednisolone, initiée dans les 3 jours après l'apparition de la névrite vestibulaire, améliore significativement la fonction vestibulaire périphérique à un an, tandis que la valacyclovir n'a pas d'effet.

Elle a inclus 141 patients randomisés entre placebo, méthylprednisolone, valacyclovir, et combinaison de méthylprednisolone + valacyclovir.
A 12 mois, l'amélioration de la fonction vestibulaire périphérique était
  • 39,6 % dans le groupe placebo
  • 62,4 % dans le groupe méthylprednisolone
  • 36,0 % dans le groupe valacyclovir
  • 59,2 %dans le groupe méthylprednisolone + valacyclovir.
L'analyse démontre un effet significatif de la méthylprednisolone (p < 0,001) et l'absence d'effet du valacyclovir (p = 0,43).
La combinaison méthylprednisolone + valacyclovir n'était pas supérieure à la monothérapie par le stéroïde.

La névrite vestibulaire est la deuxième cause des vertiges d’origine périphérique. Elle est en général attribuée à une réactivation d’une infection par le virus de l’herpès simplex de type 1, mais il existe d’autres théories qui privilégient son origine ischémique. De ce fait, son pronostic devrait être amélioré par un traitement à base de corticoïdes ou d’agents antiviraux, voire une association de ces deux médicaments.

Une étude randomisée, menée à double insu contre placebo a inclus 141 malades atteints d’une névrite vestibulaire aiguë qui ont été répartis en 4 groupes : placebo (n=38), valaciclovir (V) (n=33), méthylprednisolone (M) (n=35) ou association V+M (n=35). La fonction vestibulaire a été explorée par les tests caloriques adaptés, respectivement dans les 3 jours qui ont suivi l’installation des symptômes, puis 12 mois plus tard. A l’instant initial, il n’existait aucune différence intergroupe statistiquement significative quant à la sévérité de la parésie vestibulaire.

Au terme des 12 mois du suivi, l’amélioration de la fonction vestibulaire périphérique a été de 39,6+/-28,1 % dans le groupe placebo, de 36,0+/-26,7 % dans le groupe V, de 62,4+/-16,9 % dans le groupe M et de 59,2+/-24,1 % dans le groupe M+V. L’analyse de variance a mis en évidence un effet significatif de la méthylprednisolone (<0,001) et l’absence d’effet du valaciclovir. L’association médicamenteuse ne s’est pas révélée plus efficace que la monothérapie par la méthylprednisolone.

Cette étude contrôlée démontre que la corticothérapie améliore la fonction vestibulaire périphérique dans les suites d’une névrite vestibulaire aiguë. En revanche, un médicament antiherpétique, tel le valaciclovir semble bien être dénué d’efficacité.

Dr Peter Stratford
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