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STRABISME
Février 1999
Dr I. METREAU et Pr A. PECHAREAU (CHU Nantes)

LES POINTS FORTS
Le strabisme est un combat de toute une vie (cg infra).
Il faut le dépister et le traiter le plus tôt possible - .idéalement avant 2 ans
Un strabisme sur deux passe inaperçu.
Si on intervient avant 2 ans, les séquelles fonctionnelles et esthétiques sont trés diminuées.

GENERALITES
Avant l'âge de 4 mois, le strabisme peut être physiologique mais lorsqu'un des deux parents, un frère ou une soeur est porteur de l'affection, l'enfant a une chance sur trois d'être strabique.
La majorités des strabisme de l'enfant sont convergents et apparaissent avant l'âge de 2 ans. Les strabismes plus tardifs sont de meilleur pronostic car la vision binoculaire est déjà installée

Outre le désordre esthétique, le strabisme qu'il soit important ou faible à les mêmes conséquences sur la vision : la perte de vision d'un oeil (amblyopie)
L'urgence du dépistage repose sur le concept de "période critique" de maturation du cortex visuel occipital. Chez l'homme cette période se situe entre les âges de 6 mois à 2 ans mais le cortex visuel reste trés sensible jusqu'à l'âge de 10 ans.

ETIOLOGIES
La majorité des strabismes sont idiopatiques (dérèglement cérébral contreversé) Les rares causes se strabisme sont dans ce tableau
Deux diagnostics différentiels :
---- Epicanthus qui associe un élargissement de la base du nez à un écartement des yeux supérieur à la moyenne
---- Certaines paralysies occulomotrices
Lorsque la déviation d'un oeil apparaît de façon intermittente, on parle davantage d"hétérophorie. Il s'agit d'une forme latente de strabisme où la vision binoculaire est conservée.

DEPISTAGE
Pour le strabisme il faut obtenir de l'enfant qu'il regarde une source lumineuse de façon attentive. Une première évaluation doit retrouver le reflet de la source lumineuse dans les deux yeux de façon parfaitement identique





Au delà de 6 à 8 mois, la fiabilité du COVERTEST® est excellente. On utilise une lampe de poche qui est placée à trente ou quarante centimètres du visage de l'enfant, placé de face. On observe d'abord le reflet de la lumière sur les deux cornées : il doit être parfaitement centré au milieu de la pupille. Puis on cache un oeil, tout en maintenant la lampe, et on observe si l'autre oeil bouge. Cette manoeuvre est répétée des deux cotés. En l'absence de strabisme, les deux yeux restent immobiles.

Pour l'amblyopie , avant 2 ans, le trouble obéit à la loi du tout ou rien. Lorsque l'enfant refuse qu'on lui couvre un oeil (et pas l'autre), on est autorisé à penser qu'il ne voit pas bien d'un oeil (celui qu'il accepte d'occulter sans problème). Lorsque l'enfant sait parler la vision de loin peut être explorée par des images de tailles différentes qu'on lui demande de nommer.
Voir également l'Amblyopie

Tout strabisme suspecté nécessite un avis spécialisé

TRAITEMENT
La prise en charge comporte trois objectifs :
---- Redonner ou garder une bonne vision aux deux yeux
---- Redresser les axes visuels
---- Retablir une vision binoculaire normale si celle-ci existait auparavant

Les lunettes sont un passage obligé dans le traitement du strabisme. Le principe est de faire travailler l'oeil atteint par occlusion partielle, totale, par secteur, etc...

La chirurgie est souvent nécessaire en seconde intention (50% des cas) . Son but est esthétique et fonctionnel mais ne supprime pas le port des lunettes (ou des lentielles cornéennes). Plusieurs intervention peuvent être nécessaires.
Le risque de surcorrection est insidieux et retardé : apparition d'un strabisme divergent plusieurs années plus tard. avec des pics de fréquence vers 20 ans, 30 ans et 45/50 ans lors de l'apparition de la presbytie.

Les résultats sur l'amblyopie traitée avant 2 ans atteint 98% et 50% avant 5 ans. Au delà, elle est fortement compromise. Cela nécessite que le traitement médical soit continué jusuqu'à maturation du cortex visuel càd vers 10 ans.
L'amélioration esthétique est atteinte à 80% quelque soit l'âge. On peut opérer à tout âge mais aucune amélioration sur l'amblyopie ne peut être attendue chez l'adulte.

Une fois traité, un patient strabique doit être suivi au moins une fois par an , durant toute sa vie

.


PRINCIPALES CAUSES DE STRABISME SECONDAIRE

Obstacles anatomiques
--- Taie cornéenne
--- Cataracte
--- Choriorétinite (toxoplasmose congénitale)
--- Tumeurs oculaires : Rétinoblastome
--- Tumeurs cérébrales
--- Atrophie optique.

Les paralysies oculomotrices


Voir également
l'Amblyopie
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