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DIPLOPIE
Source : http://www.univ-st-etienne.fr - Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret, Pr Philippe Gain

DÉFINITION - DIAGNOSTIC
C’est la vision double, les deux yeux ouverts. Le diagnostic est facile quand le patient dit "voir double" et que la véracité est confirmée en faisant fermer un des yeux (disparition de la vision double).
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Le diagnostic peut être plus difficile
  • Quand la diplopie n'existe que dans certaines directions du regard, notamment dans le champ d’action du muscle paralysé en cas de paralysie oculomotrice
  • En cas de diplopie par intermittence
  • En cas de diplopie frustre que la patient ne décrit pas comme une vision double mais plutôt comme une vision floue qu’il définit mal (fausse baisse d’acuité visuelle)
  • En cas de de diplopie masquée par un ptôsis comme la paralysie du III. La diplopie (ainsi que le globe dévié)est alors perçue si on l’aide à relever sa paupière…
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Sauf traumatisme ou chirurgie, un seul : la diplopie monoculaire où le sujet ne voit double que d’un œil. Ce peut être d’ailleurs une polyplopie (triplopie, quadriplopie…) Les causes sont le plus souvent : une cataracte débutante car lumière diffracte dans les opacités débutantes du cristallin ou des opacités de cornée.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Toute diplopie doit faire évoquer une paralysie d’un des nerfs oculomoteurs….

Causes évidentes : à éliminer tout de suite par l’interrogatoire car étiologie souvent évidente et sans conséquence vitale.
On élimine
---- une hétérophorie décompensée (tendance à loucher sans vraiment loucher) qui est parfois liée à une « fatigue » visuelle, notamment par une hypermétropie ou un astigmatisme non ou sous corrigé). Classique chez l’étudiant qui lit 12 heures par jour et qui commence à voir double vers 2 heures du matin avant les examens…
---- un strabisme de l'adulte, la diplopie peut exister (post-chirugie oculaire par exemple)
NB : Lors d'un strabisme de l'enfant, il n'y a pas de vision double car le cerveau «neutralise» l’une des images généralement celle de l’œil le plus dévié : c’est l’amblyopie. [Lire]

Causes neurologiques : paralysies oculomotrices
C'est l'étiologie majeure à éliminer, car il exiter une urgence thérapeutique voire vitale.
Pour identifier le (les) nerf oculomoteur paralysé : III, IV ou VI ,faire bouger les yeux dans toutes les directions, on identifie ainsi le (les) muscle(s) inactif(s).
  • Paralysie du III (nerf moteur oculaire commun) ; complète elle donne la triade : oeil dévié en divergence, ptôsis (qui peut masquer la diplopie…) et mydriase avec trouble de l'accomodation
  • Paralysie du IV (nerf pathétique innervant le seul muscle grand oblique) : la plus difficile car l'œil n'est quasiment pas dévié de face, Parfois l'oeil est dévié en haut et en dehors ce qui lui confère un regard « pathétique ». Surtout, le sujet se plaint de vision double (ou floue) en bas et en dedans ainsi quand il lit, à la descente d'escaliers ou pour mettre un clef dans une serrure.
  • Paralysie du VI (nerf moteur oculaire externe) : la plus facile, l’oeil est dévié en convergence NB : Test de LANCASTER +++ : l'examen roi dans les POM

    ETIOLOGIES DES PARALYSIES OCULOMOTRICES (POM)
    • Le traumatisme crânien qui entraîne généralement une paralysie du III intrinsèque avec mydriase témoin d’un engagement temporal qui complique un hématome extradural. d’où la règle de tester les pupilles des traumatisés crâniens
    • L'hypertension intra crânienne +++
    • Chez l'enfant, réflexe diplopie = tumeur cérébelleuse jusqu'à preuve du contraire
    • Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux + : attention : toute paralysie faciale (VII atteint) doit faire rechercher une anesthésie cornéenne (V atteint) car l’association V + VII oriente vers une pathologie de l’angle ponto-cérébelleux en l’occurrence un neurinome du VIII
    • Tumeurs du tronc cérébral ou encore sur le trajet de nerfs oculomoteurs.
    • Rupture d’anévrisme carotidien supra-clinoïdien chez le jeune +++
    • Maladie de HORTON face à une POM chez sujet âgé. [Lire]
    • Ischémie aigue de la tête du nerf optique (névrite ischémique antérieure aiguë)
    • Diabète : la neuropathie ischémique chronique va entraîner une paralysie chronique du VI
    • Encéphalites ++ tuberculose méningée, herpés ou zona ++ (les plus fréquentes des infectieuses), poliomyélite, tétanos et surtout le botulisme qui donne une paralysie bilatérale des III intrinsèque (paralysie de l’accommodation bilatérale)
    • Sclérose en plaque (SEP) [Lire]
    • AVC majeur avec hémiplégie et POM
    Cause non paralytique = obstacle à la mobilité du globe
    Plus rares
  • Fracture du plancher de l’orbite
  • Processus expansif intra orbitaire généralement avec exophtalmies : abcès (ex. staphyloccocie maligne de la face), une tumeur orbitaire.
  • Myopathie basedowienne
  • Myasthénie +++ diplopie inaugurale fugace , souvent accompagnée d'un ptôsis fugace. Les symptômes s'accentuent le soir ou à la fatigue

    TRAITEMENT…
    1 - étiologique bien sûr quand c'est possible
    2 - Symptomatique parfois (séquelles AVC après quelques mois).
    Du plus simple au plus compliqué,
  • occlusion temporaire de l'œil dévié par un cache sur la lunette, ce que fait spontanément le sujet le plus souvent.
  • lunette à verre prismatique, qui redresse les rayons lumineux.
  • fermeture palpébrale chirurgicale (blépharorraphie) temporaire, parfois définitive
  • chirurgie de redressement oculaire, par recul et/ou résection de certains muscles au stade de séquelles. Chirurgie ayant une efficacité limitée.

    Pour en savoir plus : http://www.univ-st-etienne.fr/facmed/finit/ophtarc/diplopie.html
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