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DEGENERESCENCE MACULAIRE
LIEE A L'ÂGE (DMLA)

Mai 2000 - 2002 - 2004- 2007 - 2012 - 2013

Dans les pays industrialisés, La DMLA est la cause de malvoyance la plus fréquente chez les personnes agées de plus de 50 ans.
En France, on peut estimer à 1 million de patient atteint de DMLA. Cette pathologie peut et doit être détectée à un stade précoce pour bénéficer des avancées thérapeutiques.

DMLA : prise en charge diagnostique [Lire]
(Recommandation de bonne pratique HAS - Juin 2012)

DMLA et TABAC
Dans une lettre publiée dans le British Medical Journal (British Medical Journal, vol 327, pp.1458-59 - Tabac Actualités, N°43) Simon Kelly, ophtalmologiste britannique, rappelle que « les fumeurs présentent un risque trois fois plus élevé de DMLA que les non-fumeurs ». Il souligne aussi que s'ils s’exposent à un risque accru de DMLA, ils sont également susceptibles de développer la maladie 10 ans plus tôt que les non-fumeurs. Plus souvent donc, mais également plus tôt...
Le fait d'arrêter de fumer est toujours bénéfique. « Chez les ex-fumeurs, le risque de DMLA ne se trouve plus que légèrement accru (+36%) par apport à des individus qui n'ont jamais fumé. » Rappelons enfin que le tabagisme serait à l'origine de 20% des causes de cécité chez les plus de 50 ans.

SEMIOLOGIE
Les stades précoces de MLA (altérations de l'épithélium pigmentaire et/ou drusen) sont fréquemment asymptomatiques et sont donc découverts à l'occasion d'un examen systématique du fond d'œil pour un autre problème ou dans le cadre d'une recherche systématique en raison d'antécédents familiaux de pathologies oculaires.

La baisse d’acuité visuelle centrale est fréquente, mais n’est pas spécifique chez les sujets âgés. Il est recommandé, en présence de métamorphopsies, c’est-à-dire une perception déformée des lignes droites et des images, associées ou non à une baisse de l’acuité visuelle, de rechercher une pathologie maculaire et en particulier une DMLA chez un sujet de plus de 50 ans.

Les autres signes fonctionnels plus difficiles à objectiver et peu spécifiques
  • Simple gêne visuelle peu évocatrice
  • d’un ou plusieurs scotomes (tache sombre perçue par le patient) ;
  • d’une diminution de la perception des contrastes ;
  • d’une gêne en vision nocturne ;
  • de difficultés à la lecture ;
  • d’une sensation d’éblouissement ;
  • de modifications de la vision des couleurs.
  • Sensation d'éclairage insuffisant
  • Impression de lire sur des pages jaunies

    Plus évocateurs
  • Sensation permanente d'ondulation des lignes droites


    [Texte complet HAS 2013]

    L'evolution
    Elle va se faire vers une perte progressive de la la vision centrale càd de tout le champ visuel utile pour la vision fine. Les patients gardent une certaine autonomie par la vision périphérique mais ne pourront pas lire, conduire ou regarder la télévision.

    DIAGNOTIC PRECOCE
    L'examen ophtalmologique permet de retrouver des taches jaunes - drusen - sur la rétine. et de différencier les 2 formes possibles de la DMLA
    La forme séche : la plus fréquente (80 à 85%). Les drusen sont remplacés par des plages d'atrophie de la rétine. Cette forme est actuellement sans traitement.
    La forme humide : plus rare (15 à 20%) caractérisée par l'apparition de néovaisseaux sous la macula. Ils entrainent oedème et hémorragies et la perte vicuelle est plus importante et plus rapide.
    Cette forme est accéssible au traitement par la photooagulation au laser voire par la photothérapie dynamique en cours d'évaluation (06/2000)

    DEPISTAGE
    Un geste simple : fermer alternativement les yeux et vérifier l'absence de déformation des lignes.
    Toute différence, toute déformation entre les visions doit conduire à un examen ophtalmologique car l'atteinte est asymétrique

    Une DMLA commence habituellement par une déformation des images. Il faut tester chacun de ses yeux, en fixant le point bleu central ci-dessous. On ne doit pas voir la grille environnante déformée : toute déformation nécessite une consultation rapide voire en urgence car d'autres pathologies donnent aussi des déformations.

    Grille Amsler (http://www.snof.org/maladies/dmla.html#testezvous

    DMLA débutante :


    FACTEURS DE RISQUE
    Outre l'âge et une composante génétique, on peut retenir
  • Exposition prolongée au soleil
  • Morphotype peau et yeux clairs
  • Cataracte
  • Tabagisme
  • HTA
  • Carence en vitamines et anti-oxydants (cf infra l'étude AREDS)

    Pour en savoir plus : http://www.snof.org/maladies/dmla.html
    Voir également : DMLA - pentoxifylline - TORENTAL ® 400
    Voir également : Oeil et antioxydants

    Association Retina France - N° Azur : 0801.30.20.20

    Réalisation de l'étude AREDS

    Le National Institutes of Health, à Bethesda, USA, a lancé cette étude d'apport massif d'antioxydants (vitamines C et E, bêta-carotène) et de zinc, dans le but de diminuer le risque ou la progression de la DMLA. Les apports utilisés sont bien supérieurs aux Apports Journaliers Recommandés (AJR). Le risque de développer une DMLA a diminué de 25% par rapport au groupe témoin.

    Les posologies conseillées sont les suivantes:
    • Vitamine C est de 500 mg par jour, soit 5 fois supérieure à celle apportée par l'alimentation.
    • Vitamine E est de 400 UI par jour, soit 13 fois supérieure à celle de l'AJR.
    • Zinc (sous sa forme d'oxyde de zinc) est de 80mg par jour, soit 5 fois supérieure à celle de l'AJR.
    • Bêta-carotène est de 15mg, mais comme il favorise les cancers du poumons chez les sujets fumeurs, il leur est déconseillé d'en prendre.
    Information compléte : http://www.snof.org/maladies/dmla_vitamines.html

    MAJ 10/03/2001
    « Visudyne », médicament prescrit pour traiter une forme de dégénérescence de la rétine liée à l'âge est désormais remboursé à 100%.
    Ce médicament est réservé à la forme humide (ou exsudative) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (ou DMLA) qui conduit à court terme à un handicap visuel majeur. Touchant près de 200.000 personnes en France, cette maladie entraîne une baisse progressive de la vision pouvant aboutir à une perte de la vision centrale. En conséquence, les patients ne peuvent plus lire, regarder la télévision ni conduire.
    Visudyne, dont la prescription très encadrée est réservée aux ophtalmologistes qui doivent faire une ordonnance spéciale pour « médicament d'exception », permet de ralentir voire de stopper la baisse de l'acuité visuelle. Injectée lors d'un traitement au laser, la Visudyne utilise la technique de photothérapie dynamique. Il s'agit d'un agent dit « photosensibilisant » qui une fois activé par la lumière s'attaque aux petits vaisseaux proliférant au fond de l'oil, pour combattre la baisse de la vue tout en préservant le tissu rétinien.
    Sachant que son prix remboursable est de 9.360 F TTC l'ampoule injectable et que deux à trois ampoules sont susceptibles d'être administrées lors d'un premier traitement, cette nouvelle mesure est la bienvenue.

    La voie d’une démarche préventive.

    Principale cause de cécité après 50 ans dans les pays industrialisés, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (Dmla) touche un million de personnes en France et près de six millions aux Etats-Unis. Malgré les avancées réalisées, les alternatives thérapeutiques restent limitées, mais les données fondamentales, cliniques et épidémiologiques suggèrent un rôle protecteur du couple lutéine-zéaxanthine.

    Antioxydants majeurs de la famille des caroténoïdes, la lutéine et la zéaxanthine composent le pigment maculaire, donnant à la macula sa couleur jaune caractéristique. Elles semblent jouer un rôle dans la défense de l'œil contre les effets nocifs de la lumière en filtrant la lumière bleue, source de stress oxydant, et en neutralisant les radicaux libres générés par l'absorption de cette lumière et le renouvellement rapide des photo-récepteurs.

    MAJ 10/2003
    LA LUTEINE
    Selon P. Borel (Inserm - Marseille) Il parait raisonnable de proposer une augmentation des apports en lutéine (6 mg/j) pour la prévention des pathologies dégénératives comme la DMLA. La lutéine (caroténoïde) est un des composants majeurs du pigment maculaire de la rétine (avec la zéaxantine). Dans 2 études, le risque de DMLA était significativement diminué de 50 % chez les personnes ayant des apports alimentaires et un niveau plasmatique élevés en llutéine et zéaxantine.
    L'apport alimentaire et notamment les légumes à feuilles vertes est la seule source de ces deux caroténoïdes.

    MAJ 06/2004
    B>LA LUTEINE
    L'essai thérapeutique LAST (lutein antioxydant supplmentation trial) est le premier à avoir démontré l'amélioration de la fonction visuelle de patients atteints de DMLA principale cause de cécité des sujets agés.
    La lutéine des aliments végétaix est fourni sous forme de gelule à raison de 01 mg/j alors que la consommation moyenne de lutéine naturelle est de 1 à 2 mg/J

    L'utilisation de statines pourrait prévenir la DMLA (http://www.cocnet.org/int/intarch7.html#stat)

    L'action bénéfique des statines sur le profil lipidique et la prévention des accidents coronariens a été attestée par plusieurs essais de grande envergure, tant en prévention primaire que secondaire. L'athérosclérose et les dyslipidémies étant des facteurs de risque de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), ces molécules pourraient être efficaces sur le plan ophtalmologique et cette étude, publiée peu avant le retrait médiatisé de la cérivastatine, a tenté d'évaluer cette hypothèse. Six-cent soixante habitants de la région de Sheffield, âgés de 66 à 75 ans, ont été contactés par courrier et 379 d'entre eux ont été sélectionnés après photographies stéréoscopiques de la rétine. Un traitement par statines a été noté dans 27 cas (7 %) et une DMLA a été objectivée chez 77 patients (20 %). Un seul malade traité par une statine (4 %) présentait une DMLA, alors que l'affection a été mise en évidence chez 76 participants qui n'ont pas été traités par une molécule de cette classe thérapeutique (p = 0,02).

    La DMLA est donc apparue plus fréquente dans le groupe qui n'a pas été traité par un inhibiteur de l'HMG Co-A réductase. L'analyse de régression logistique selon l'âge, le sexe, le tabagisme et les antécédents coronariens a montré un pourcentage d'incidence de la DMLA de 0,09 (0,01 à 0,73) parmi les participants traités par une statine comparés à ceux qui n'en avaient pas pris. Le risque de survenue d'une DMLA est ainsi apparu onze fois moindre dans le groupe de malades traités par une statine, bien que l'intervalle de confiance large témoigne d'une évaluation imprécise de cette différence. Trois mécanismes sont évoqués.

    Les statines empêcheraient l'accumulation dans la membrane de Bruch du dépôt basal apparaissant au cours des hypercholestérolémies importantes. Les propriétés antioxydantes des statines pourraient protéger la rétine externe. La simvastatine empêcherait l'apoptose des cellules endothéliales et préserverait de l'ischémie en assurant la maintenance d'une perfusion vasculaire satisfaisante de la macula.

    Hall NF, et al. Risk of macular degeneration in users of statins: cross sectional study. BMJ 2001;323:375-6. http://www.bmj.com/cgi/content/full/323/7309/375

    MAJ 10/2004
    Les caroténoïdes ne sont pas synthétisés par l’organisme, mais la lutéine est présente naturellement dans les légumes à feuilles vertes, tels que les épinards, le chou et les brocolis. Plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence des effets bénéfiques de la lutéine dans la prévention de la Dmla pour une consommation quotidienne d’environ 6 mg, alors que les apports alimentaires moyens dans les pays industrialisés sont de 1 à 2 mg par jour. On pourrait alors envisager de conseiller, en particulier aux personnes à risque et aux personnes âgées, dont les habitudes alimentaires sont difficiles à modifier, de recourir à des suppléments contenant de la lutéine.

    Ces données devront être confirmées par les études d’intervention en cours, seules à même de démontrer l’effet bénéfique d’une supplémentation en lutéine vis-à-vis de la Dmla, en plus d’une surveillance régulière du fond d’œil. La société Kemin Foods a réuni une table ronde de spécialistes en mai 2004 afin de faire un état des connaissances sur la Dmla et sur les moyens de prévention existants, tout particulièrement sur la lutéine. Une synthèse des débats a été éditée par le bureau d’information sur la lutéine, cellule mise en place par Kemin à travers le monde. Elle sera diffusée au début de novembre auprès des ophtalmologistes et mise à la disposition de la communauté médicale ; elle pourra également être téléchargée sur le site Internet : www.luteininfo.com. Depuis sa création en 1995, la société Kemin s’est construit une réputation d’expert en matière d’antioxydants, elle fabrique et commercialise à l’échelle planétaire des composants naturels issus de recherches au niveau moléculaire et destinés aux marchés de l’alimentation et des compléments alimentaires. En particulier, Kemin a breveté un procédé pour extraire la lutéine purifiée des fleurs d’œillets d’Inde ou fleurs de souci (Tagetes erecta). Ces molécules de lutéine FloraGLO sont une forme libre de lutéine, c’est-à-dire biologiquement actives, identiques à la lutéine naturelle, et qui peuvent être directement absorbées par l’organisme. La lutéine FloraGLO fait l’objet d’importantes recherches scientifiques et son procédé de purification est protégé par des brevets dans de nombreux pays. Pour plus d’informations, on peut consulter son site Internet : www.keminfoods.com
    > CHRISTINE NICOLET

    Les yeux ? A surveiller de très près… surtout si vous êtes fumeur Source : JAMA, juillet 2007 par

    Très riche ce travail australien centré sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Deux aspects principaux à retenir : les fumeurs et anciens fumeurs présenteraient un risque particulièrement élevé de développer la maladie. Quant aux patients, leur espérance de vie s’en trouverait réduite.
    Le Pr Sudha Cugati et ses collègues de l’Université de Sydney, a suivi pendant 11 ans 3 654 personnes de plus de 49 ans. Au terme de leur travail, les auteurs ont enregistré 1 051 décès et observé surtout, que la mortalité était bien plus élevée (54%) parmi les sujets atteints de cataracte ou de DMLA que chez les autres (34%).
    « Après avoir pris en compte d’autres facteurs de risque qui auraient pu se trouver à l’origine des décès, nous avons clairement démontré un lien entre ces deux maladies oculaires et la mortalité chez les moins de 75 ans », souligne Sudha Cugati. Voilà pourquoi il est important de bien surveiller votre vue, tout au long de la vie !
    Surtout d’ailleurs, si vous êtes fumeur ou ancien fumeur. Comme le précisent les auteurs, dans le premier cas, le risque de développer une DMLA serait multiplié par 4. Et par 3 dans le second, par rapport à des personnes qui n’ont jamais fumé. MAJ 10/2004
    Echec dans la prévention de la DMLA
    Sur 5 années, l'ajout de lutéine + zéaxanthine, DHA + EPA, ou les deux à la formulation AREDS (Age-Related Eye Disease Study ) dans les analyses primaires n'ont pas réduit le risque d'évolution vers une DMLA avancée. Toutefois, en raison de l'augmentation de l'incidence potentielle de cancer du poumon chez les anciens fumeurs, la lutéine + zéaxanthine pourrait être un substitut approprié caroténoïdes dans la formulation.


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