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Traitement pharmacologique
des douleurs neuropathiques

[Texte complet]
Février 2011

Les douleurs neuropathique (ou douleurs par désafférentation ou neurogènes) sont difficiles à traiter.... ce qui entraine une multitude de propositions...et ne sont que peu ou pas soulagées par les antalgiques usuels.

Questionnaire DN4 pour le diagnostic des douleurs neuropathiques [Lire/imprimer] (pdf)
Revoir également : le traitement de la douleur [Lire]


Les propositions
  • Les antidépresseurs tricycliques (amitritpyline [Laroxyl ®], clomipramine [Anafranil ®], imipramine [Tofranil ®]) et certains antiépileptiques (gabapentine Neurontin ®, prégabaline [Lyrica ®]) ont fait leur preuve dans plusieurs types de douleurs neuropathiques.

  • La duloxétine (Cymbalta ®) et la venlafaxine (Effexor ®), antidépresseurs inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, le tramadol (Topalgie ®, Contramal ®, Zamudol ®…) et les emplâtres de lidocaïne (Versatis ®) ont une efficacité établie essentiellement dans une indication douloureuse (polyneuropathie du diabète pour la duloxétine, la venlafaxine et le tramadol ; douleur post-zostérienne pour les emplâtres de lidocaïne) [2, 5].

  • Les antidépresseurs sérotoninergiques (fluoxétine [Prozac ®], paroxétine [Déroxat ®]) ne sont pas ou peu efficaces et les neuroleptiques sont totalement inefficaces.

  • L’efficacité des antiépileptiques bloqueurs des canaux sodiques est surtout validée dans le traitement de la névralgie faciale essentielle (carbamazépine [Tégrétol ®], oxcarbazépine [Trileptal ®]).

  • Des résultats encourageants ont été rapportés par certaines équipes pour le valproate de sodium (Dépakine ®) mais méritent d’être confirmés.

  • Des résultats discordants ont été obtenus pour les antiépileptiques lamotrigine (Lamictal ®) et topiramate (Epitomax ®) et pour la capsaïcine en crème.

  • Le clonazépam (Rivotril ®) n’a pas fait l’objet d’études contrôlées dans le traitement des douleurs neuropathiques malgré une large utilisation en France contrairement aux pays anglo-saxons. Cette indication n'est plus retenue en 2012
Les recommandations

Récemment (2011), des recommandations professionnelles sur le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques ont été proposées en France (Société française d’étude et de traitement de la douleur) ainsi qu’au niveau Européen (European Federation of the Neurological Society) .
  • En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique (exemple : amitriptyline 25-150 mg/jour) ou d’un antiépileptique gabapentinoïde (gabapentine 1 200-3 600 mg/jour ou prégabaline 150-600 mg/jour) est recommandée.
    La duloxétine (60-120 mg/jour) est également recommandée en première intention dans la polyneuropathie douloureuse du diabète
    Tous disposent d’une AMM douleur neuropathique (restreinte à la douleur neuropathique périphérique pour la gabapentine).

  • le tramadol (100-400 mg/jour) dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs et en cas d’à-coups douloureux (sous forme d’association tramadol-paracétamol [Ixprim ®, Zaldiar ®]).

  • Les emplâtres de lidocaïne (maximum trois emplâtres par 24 heures à appliquer sur la zone douloureuse pendant 12 heures) sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne (AMM), particulièrement chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement.
En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importants d’un médicament de première intention, il est légitime de le substituer contre un traitement de l’autre classe thérapeutique ou d'envisager une association entre médicaments de première intention de classes différentes.

La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique persistante après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association. Cette prescription doit s’entourer des précautions d’emploi usuelles des opiacés au long cours.

Les situations thérapeutiques qui doivent conduire à adresser le malade aux spécialistes sont :
    Echec d’un traitement bien conduit se définissant par :
  • l’échec de plusieurs classes thérapeutiques différentes du fait d’une inefficacité aux doses maximales tolérées ou d’effets indésirables,
  • efficacité modeste (< 30 % d’effet sur la douleur) d’une association médicamenteuse ;

    un abus médicamenteux ;

    un échec d’une initiation de traitement par morphiniques à des doses élevées (généralement > 120 mg/jour selon un consensus d’experts).
Les principales règles de prescription sont une augmentation progressive des posologies des traitements administrés par voie systémique avec une évaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance. Un traitement ainsi débuté et efficace doit être poursuivi pendant au moins 6 mois.
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