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Traitement de la crise de migraine
Mai 2007

Une fois le diagnostic certain par les critères International Headache Society) et ou [par 3 questions], les facteurs déclenchants seront recherchés (alimentation, règles, médicaments, etc...)

Les petits moyens

Ils ne sont pas à négliger : froid ou chaud sur la tête, repos sans bruit ni lumière, café ou thé, etc...

Principaux traitements
    5 types de médicaments peuvent être efficaces selon les patient(e)s :

    Non spécifiques
  • Les antalgiques de niveau I (rarement), de niveau 2 le plus souvent
  • Les AINS y compris l'aspirine. L'ibuprofène et la naproxène pourraient être privilégiés
    Spécifiques
  • les dérivés de l'ergot de seigle
  • Les triptans 6 molécules d'efficacité comparable (Almogran ), Imigrane °, Naramig °, Relpax °, Tigreat ° et Zomig °)
    Cas particulier
  • Les oestrogènes pour les migraines cataméniales
    Des traitements associés
  • Antiémétiques (Primpéran,...)
  • Benzodiazépines exceptionnellement
La pratique du traitement.

il nécessite souvent des adaptations pour trouver la bonne dose et les bonnes molécules.
Le traitement doit être commencé le plus tôt possible
  • En cas d'aura ou de signes précurseurs, l'AINS ou un antalgique sera utilisé en première intention. (Pas de triptan avant la céphalée).

  • En l'absence d'aura, il parait préférable d'utiliser d'abord un AINS +/- un antalgique. Le triptan sera utilisé deux heures plus tard mais en cas d'echec répété de ce protocole, le triptan voire l'association AINS+triptan doit être utilisé d'emblée.

  • Esculape : l'association DHE (45 gouttes matin et soir) + Celestène ° (100 gouttes matin et soir) donne également de bon résultats.
    En cas de troubles digestifs majeurs 1 ampoule de DHE + 1 ampoule de célestène ° en une injection IM

  • Cas particulier de la migraine cataméniale : le traitement de la crise suit les mêmes protocoles. L'association d'oestrogènes pour le traitement de la crise ne parait ,pas pertinent (++ en prévention)
Depuis 2003, l'ordonnance de traitement de la crise migraineuse modérée à sevère doit contenir un AINS et un triptan. Le second sera utilisé en cas d'échec du premier au bout de 2 heures... et d'emblée en cas d'échec répété de l'AINS ou d'intolérance
Pr Gilles GERAUD - CHU HOP de Rangueil - Toulouse)

La prise simultanée triptan-AINS peut également être tentée car selon certaines études (Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial - JAMA 2007;297:1443-1454), on y gagne quelques points d'efficacité (cf infra)

Evaluation

Selon les recommandations de l'ANAES, l'évaluation nécessite 4 questions
  • Êtes vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise du traitement ?
  • Est-il bien supporté ?
  • Vous permet-il de reprendre rapidement vos activités ?
  • Utilisez vous une seule prise ?
Un seul non suffit à réévaluer et modifier le traitement en modifiant :
  • L'AINS: un autre AINS peut être efficace
  • Le triptan : un autre tripotan peut être efficace
  • La chronologie : triptan d'emblée / Triptan+AINS d'emblée
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Association AINS-triptan et traitement de la crise migraineuse…
Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ, Alexander WJ, Spruill SE, Barrett PS, Lener SE JAMA 2007;297:1443-1454 [Lire]
Par Michel Lantéri-Minet (CHU de Nice) - Article commenté :www.sf-neuro.org
Par aimable autorisation

Brandes et ses collaborateurs rapportent dans un article du JAMA les résultats des deux études contrôlées qui ont évalué l'efficacité et la sécurité d'emploi de l'association de 85 mg de sumatriptan et de 500 mg de naproxène versus l'utilisation de 85 mg de sumatriptan seul, de 500 mg de naproxène seul et d'un placebo.

Ces deux études ont concerné respectivement 1.461 et 1.495 patients auxquels il était demandé de traiter des crise migraineuses d'intensité modérée à sévère. Cette association s'est avéré significativement plus efficace que le placebo en termes de soulagement à 2 heures (étude 1 : 65% vs 28%, p<0,01 ; étude 2 : 57% vs 29%, p < 0,01), de disparition de la photophobie à 2 heures (étude 1 : 58% vs 26%, p < 0,01 ; étude 2 : 50% vs 32%, p < 0,01) et de disparition de la phonophobie (étude 1 : 61% vs 38%, p < 0,01 ; étude 2 : 56% vs 34%, p < 0,01). Les résultats étaient moins univoques en termes d'absence de nausées à 2 heures (étude 1 : 75% vs 65%, p = 0,007 ; étude 2 : 65% vs 64% ns).

De façon plus intéressante, l'association s'est avérée significativement plus efficace en termes de soulagement prolongé à 24 heures (25% et 23% dans les études 1 et 2) que le naproxène utilisé seul (16% et 14% dans les études 1 et 2), le naproxène utilisé seul (10% et 10% dans les études 1 et 2) ou le placebo (8% et 7% dans les études 1 et 2). Par ailleurs, aucune différence n'a été mise en évidence entre l'association et les deux médicaments pris isolément en termes de survenue d'effets indésirables.

Les résultats des deux études présentés dans cet article confirment la supériorité de l'association sumatriptan + naproxène comparée à l'utilisation de ces médicaments utilisés isolément.
Ces résultats sont intéressants en termes de stratégie thérapeutique car ils offrent une possible réponse au phénomène de récurrence qui peut être un facteur limitant du traitement de crise notamment par triptan et ils pourraient nous conduire à revoir complètement la stratégie thérapeutique conduisant à proposer une association AINS + triptan d'emblée.

Il reste néanmoins à vérifier l'évolution des différences observées lors d'études en "intervention précoce" au cours desquelles les patients traitent des crises d'intensité légère comme cela est souvent le cas en dehors d'un contexte d'essai thérapeutique.
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