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Traitement de la crise de migraine
Mai 2007- MAJ 2016

Une fois le diagnostic certain par les critères International Headache Society) et ou [par 3 questions], les facteurs déclenchants seront recherchés (alimentation, règles, médicaments, etc...)

Les petits moyens

Ils ne sont pas à négliger : froid ou chaud sur la tête, repos sans bruit ni lumière, café ou thé, etc...

Principaux traitements
    5 types de médicaments peuvent être efficaces selon les patient(e)s :

    Non spécifiques
  • Les antalgiques de niveau I (rarement), de niveau 2 le plus souvent
  • Les AINS y compris l'aspirine. L'ibuprofène et la naproxène pourraient être privilégiés
    Spécifiques
  • les dérivés de l'ergot de seigle
  • Les triptans 6 molécules d'efficacité comparable (Almogran ), Imigrane °, Naramig °, Relpax °, Tigreat ° et Zomig °)
    Cas particulier
  • Les oestrogènes pour les migraines cataméniales
    Des traitements associés
  • Antiémétiques (Primpéran,...)
  • Benzodiazépines exceptionnellement
La pratique du traitement.

il nécessite souvent des adaptations pour trouver la bonne dose et les bonnes molécules.
Le traitement doit être commencé le plus tôt possible
  • En cas d'aura ou de signes précurseurs, l'AINS ou un antalgique sera utilisé en première intention. (Pas de triptan avant la céphalée).

  • En l'absence d'aura, il parait préférable d'utiliser d'abord un AINS +/- un antalgique. Le triptan sera utilisé deux heures plus tard mais en cas d'echec répété de ce protocole, le triptan voire l'association AINS+triptan doit être utilisé d'emblée.

  • Esculape : l'association DHE (45 gouttes matin et soir) + Celestène ° (100 gouttes matin et soir) donne également de bon résultats.
    En cas de troubles digestifs majeurs 1 ampoule de DHE + 1 ampoule de célestène ° en une injection IM

  • Cas particulier de la migraine cataméniale : le traitement de la crise suit les mêmes protocoles. L'association d'oestrogènes pour le traitement de la crise ne parait ,pas pertinent (++ en prévention)
Depuis 2003, l'ordonnance de traitement de la crise migraineuse modérée à sevère doit contenir un AINS et un triptan. Le second sera utilisé en cas d'échec du premier au bout de 2 heures... et d'emblée en cas d'échec répété de l'AINS ou d'intolérance
Pr Gilles GERAUD - CHU HOP de Rangueil - Toulouse)

La prise simultanée triptan-AINS peut également être tentée car selon certaines études (Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial - JAMA 2007;297:1443-1454), on y gagne quelques points d'efficacité (cf infra)

Mars 2016
En situation de crise, ne pas se fier à l'effet de classe
L'echec d'un triptan ne signifie pas l'echec de tous les triptans.
Idem pour les AINS

Le traitement de crise repose toujors sur l'association d'un triptan et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le patient étant informé qu'il peut utiliser soit l'un, soit l'autre, parfois en séquentiel, et éventuellement les deux simultanément selon sa propre réponse constatée sur plusieurs crises.

« L'efficacité croisée n'existe pas, souligne le Pr Ducros, d'où l'essai de chacun des sept triptans en cas d'échec (un test sur trois crises avant de conclure à l'absence d'efficacité). Idem pour les AINS où il faut tester l'ibuprofène et le kétoprofène qui ont l'AMM en France, mais aussi le naproxène et le diclofénac ainsi que l'association acide acétylsalicylique-métoclopramide qui dispose d'une AMM dans le « traitement symptomatique de la crise de migraine et des troubles digestifs associés ».

Seconde solution en cas de crise, les dérivés ergotés qui, comme les triptans, en agissant sur les récepteurs 5 HT1B/D, inhibent l'inflammation neurogène et la vasodilatation supposées être à l'origine de la céphalée migraineuse. Si la panoplie des traitements de la migraine n'a pas varié, sa mise en lumière non plus et parler en 2016 de sous-diagnostic et sous-traitement reste vrai.


Evaluation

Selon les recommandations de l'ANAES, l'évaluation nécessite 4 questions
  • Êtes vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise du traitement ?
  • Est-il bien supporté ?
  • Vous permet-il de reprendre rapidement vos activités ?
  • Utilisez vous une seule prise ?
Un seul non suffit à réévaluer et modifier le traitement en modifiant :
  • L'AINS: un autre AINS peut être efficace
  • Le triptan : un autre tripotan peut être efficace
  • La chronologie : triptan d'emblée / Triptan+AINS d'emblée
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Association AINS-triptan et traitement de la crise migraineuse…
Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ, Alexander WJ, Spruill SE, Barrett PS, Lener SE JAMA 2007;297:1443-1454 [Lire]
Par Michel Lantéri-Minet (CHU de Nice) - Article commenté :www.sf-neuro.org
Par aimable autorisation

Brandes et ses collaborateurs rapportent dans un article du JAMA les résultats des deux études contrôlées qui ont évalué l'efficacité et la sécurité d'emploi de l'association de 85 mg de sumatriptan et de 500 mg de naproxène versus l'utilisation de 85 mg de sumatriptan seul, de 500 mg de naproxène seul et d'un placebo.

Ces deux études ont concerné respectivement 1.461 et 1.495 patients auxquels il était demandé de traiter des crise migraineuses d'intensité modérée à sévère. Cette association s'est avéré significativement plus efficace que le placebo en termes de soulagement à 2 heures (étude 1 : 65% vs 28%, p<0,01 ; étude 2 : 57% vs 29%, p < 0,01), de disparition de la photophobie à 2 heures (étude 1 : 58% vs 26%, p < 0,01 ; étude 2 : 50% vs 32%, p < 0,01) et de disparition de la phonophobie (étude 1 : 61% vs 38%, p < 0,01 ; étude 2 : 56% vs 34%, p < 0,01). Les résultats étaient moins univoques en termes d'absence de nausées à 2 heures (étude 1 : 75% vs 65%, p = 0,007 ; étude 2 : 65% vs 64% ns).

De façon plus intéressante, l'association s'est avérée significativement plus efficace en termes de soulagement prolongé à 24 heures (25% et 23% dans les études 1 et 2) que le naproxène utilisé seul (16% et 14% dans les études 1 et 2), le naproxène utilisé seul (10% et 10% dans les études 1 et 2) ou le placebo (8% et 7% dans les études 1 et 2). Par ailleurs, aucune différence n'a été mise en évidence entre l'association et les deux médicaments pris isolément en termes de survenue d'effets indésirables.

Les résultats des deux études présentés dans cet article confirment la supériorité de l'association sumatriptan + naproxène comparée à l'utilisation de ces médicaments utilisés isolément.
Ces résultats sont intéressants en termes de stratégie thérapeutique car ils offrent une possible réponse au phénomène de récurrence qui peut être un facteur limitant du traitement de crise notamment par triptan et ils pourraient nous conduire à revoir complètement la stratégie thérapeutique conduisant à proposer une association AINS + triptan d'emblée.

Il reste néanmoins à vérifier l'évolution des différences observées lors d'études en "intervention précoce" au cours desquelles les patients traitent des crises d'intensité légère comme cela est souvent le cas en dehors d'un contexte d'essai thérapeutique.
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