Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant :

II.1 Prévalence

Elle est estimée, chez l'adulte de 18 à 65 ans, entre 12 et 15 % selon les critères diagnostiques utilisés (voir ci-dessous), avec une prédominance féminine de 3 femmes pour 1 homme.

II.2 Diagnostic clinique

Il est recommandé d'utiliser les critères diagnostiques établis en 1988 par l'International Headache Society (IHS) sur la base d'un consensus d'experts.
Seuls les diagnostics de migraine sans aura (code 1.1), de migraine avec aura typique (code 1.2.1) et de migraine sans aura probable, remplissant l'ensemble des critères diagnostiques à l'exception d'un seul (code 1.7) sont développés dans ce document, les autres formes de migraine étant rarement rencontrées (encadré 1).

Encadré 1. Les différents types de migraine selon la classification de l'IHS.

Code 1.1 Migraine sans aura
Code 1.2 Migraine avec aura

Code 1.2.1 Migraine avec aura typique

Code 1.2.2 à 1.2.6 Migraine avec auras atypiques

Code 1.3 à Code 1.6 Formes rares de migraine

Code 1.7 Migraine sans aura probable, remplissant l'ensemble des critères diagnostiques à l'exception d'un seul

Le diagnostic de migraine repose sur le trépied clinique suivant (accord professionnel) :

une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur ;
des caractéristiques sémiologiques propres ;
un examen clinique normal.

Les critères diagnostiques IHS de la migraine sans et avec aura figurent dans les encadrés 2 et 3. Ces critères sont simples à utiliser, permettent de poser les questions essentielles dans un ordre logique et structuré. Il est recommandé de les utiliser de façon systématique dans la pratique quotidienne (accord professionnel).

L'analyse critique de ces critères montre une variabilité inter-observateurs acceptable, une bonne spécificité, mais une sensibilité peu satisfaisante. Ces critères sont donc restrictifs et ne permettent pas le diagnostic de tous les cas de migraine. En pratique, pour pallier cet inconvénient et ne pas priver certains patients d'une prise en charge adaptée, il est recommandé d'utiliser le code 1.7 de la classification IHS « Migraine sans aura probable, remplissant l'ensemble des critères diagnostiques à l'exception d'un seul ».

Encadré 2. Critères de la migraine sans aura* (adaptés d'après les critères IHS).

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement).

C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
unilatérale ;
pulsatile ;
modérée ou sévère ;
aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente d'escaliers.
D. Durant les céphalées au moins l'un des caractères suivants :
- nausée et/ou vomissement ;
- photophobie et phonophobie.
E. L'examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

* Le terme de migraine sans aura a remplacé celui de migraine commune.

Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il s'agit d'une migraine sans aura au sens strict du terme (code 1.1 de la classification IHS).

Si l'un des critères A, B, C ou D n'est pas rempli en totalité, il s'agit d'une migraine sans aura probable (code 1.7 de la classification IHS).

Encadré 3. Critères de la migraine avec aura* (adaptés d'après les critères IHS).

A. Au moins 2 crises répondant au critère B.
B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :
- un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles ;
- le symptôme de l'aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ;
- la durée de chaque symptôme n'excède pas 60 minutes ;
- la céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l'aura.
C. L'examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

Principes actifs	Posologie (par jour)	Effets indésirables	Contre-indications
Traitement symptomatique de la crise de migraine et des troubles digestifs associés
Carbasalate + métoclopramide Acétylsalicylate de lysine + métoclopramide	900 mg en début de crise	Liés au métoclopramide Troubles neuro-psychiques, dyskinésies tardives, syndromes extra-pyramidaux, troubles endocriniens Liés au salycilé troubles digestifs, syndrome hémorragique, accident de sensibilisation, syndrome de Reye	Liés au métoclopramide Phéochromocytome, hémorragie gastro-intestinale, sténose ou perforation digestive, ATCD de dyskinésie tardive médicamenteuse Liés au salycilé Ulcère gastro-duodénal en évolution, hypersensibilité aux salicylés, risque hémorragique
Traitements spécifiques : dérivés ergotés
Ergotamine (tartrate)	Adulte/enfant > 10 ans Adulte : 2 mg/j (jusqu'à 6 mg/j maxi et 10 mg/sem maxi) Enfant > 10 ans : ½ dose	Ergotisme, nausées, vomissements	Hypersensibilité aux dérivés de l'ergot de seigle, maladie artérielle oblitérante, insuffisance coronaire, choc, hypertension artérielle, infection sévère, insuffisance hépatique sévère
Dihydroergotamine	Adulte > 16 ans et < 65 ans Solution endonasale 1 pulvérisation dans chaque narine en début de crise Solution injectable 1 ampoule renouvelable, 30 à 60 minutes plus tard 2 mg maxi par jour et 8 mg maxi par semaine	Ergotisme, précordialgies pour la forme injectable, réactions locales transitoires à type d'obstruction nasale et de rhinorrhée pour la forme endonasale
Traitements spécifiques : agonistes sélectifs des récepteurs 5HT1 (adulte de 18 à 65 ans)
Almotriptan	Cp : 12,5 mg/jour ; jusqu'à 25 mg/j	Bouffées vasomotrices, vertiges, sensation de faiblesse, asthénie, somnolence, nausées, vomissements, rares cas de spasmes coronariens, hypertension modérée ou sévère, sensation de fourmillement, de chaleur, de pression ou d'oppression	Hypersensibilité Antécédents : - d'infarctus du myocarde ou pathologie cardiaque ischémique, vasospasme coronarien (Angor de Prinzmetal), - de pathologie vasculaire périphérique, - d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire. Patients ayant une insuffisance hépatique sévère. Hypertension modérée ou sévère et chez les patients ayant une hypertension légère non contrôlée. Association avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Elétriptan	Cp : 40 mg/jour ; jusqu'à 80 mg/j maxi
Frovatriptan	Cp : 2,5 mg par jour – maxi 5 mg/j
Naratriptan	Cp : 2,5 mg renouvelable – maxi 5 mg/j
Rizatriptan	Cp, lyop. : 10 à 20 mg/crise
Sumatriptan	Cp : 50 à 100 mg par jour (max 300 mg par jour) Injection SC* : 6 mg par crise renouvelable une fois Suppositoire : 25 mg par jour (max 50 mg par jour) Pulvérisation nasale : 10 à 20 mg par crise
Zolmitriptan	Pulvérisation nasale : 5 mg/0,1 ml Cp 2,5 mg par jour – maxi 5 mg/j

Cp : comprimé, lyop : lyophilisat, SC : sous-cutanée, * : certaines spécialités injectables sous-cutanées ont une AMM à partir de 15 ans.

II.6.2 Stratégie thérapeutique

1/ Patients déjà traités par des traitements non spécifiques
Il est recommandé, lors de la première consultation, d'interroger le patient sur son traitement habituel et sur le soulagement que lui apporte ce traitement (accord professionnel) :
Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?
Ce médicament est-il bien toléré ?
Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?

Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas modifier le traitement du malade.

Si le patient répond non à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan. On expliquera au patient de commencer d'emblée par l'AINS et de garder le triptan en traitement de secours, s'il n'a pas été soulagé 2 heures après la prise de l'AINS. Si l'AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d'emblée.

Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l'utilisation des triptans d'emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante, mais il n'y a pas de consensus professionnel, notamment en l'absence d'échelles validées pour la pratique quotidienne.

2/ Patients déjà traités par des traitements spécifiques
Tartrate d'ergotamine
Il est recommandé de ne pas modifier le traitement quand un patient est soulagé par de l'ergotamine, sans contre-indication, sans escalade de dose (accord professionnel).

Triptans
Il existe des différences d'efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes (grade B).

Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan (accord professionnel). Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1re crise peut ensuite être répondeur (grade A). Avant de conclure à l'inefficacité d'un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise tolérance (accord professionnel).

3/ Modalités d'utilisation
Quel que soit le type de traitement, il est recommandé de le prendre le plus précocément possible. Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de récurrences et d'intolérance, et prolonger le handicap (accord professionnel).
Pour les triptans et les dérivés ergotés, il est recommandé d'attendre l'apparition de la céphalée pour traiter une crise avec aura (accord professionnel).
Pour tous les patients, il est recommandé de comptabiliser le nombre total de prises de traitement de crise par mois afin de repérer une utilisation abusive, fréquente chez les migraineux et susceptible d'entraîner des céphalées chroniques par abus médicamenteux (accord professionnel).

II.7 Traitement de fond

II.7.1 Efficacité des différentes molécules

Le tableau 2 présente les médicaments du traitement de fond. Les molécules suivantes disposant d'une AMM dans le traitement de fond de la migraine sont efficaces :
dihydroergotamine (grade B)
flunarizine (grade A)
indoramine (grade B)
méthysergide (grade A)
métoprolol (grade A)
oxétorone (grade A)
pizotifène (grade A)
propranolol (grade A)

L'amitriptyline disposant d'une AMM dans l'indication « algies rebelles » est efficace
(grade A).

Les molécules suivantes disposant d'une AMM dans une autre indication que celle du traitement de fond de la migraine sont efficaces :
aténolol (grade A)
divalproate et valproate de sodium (grade A).
gabapentine (grade A)
nadolol (grade A)
naproxène sodique (grade A)
timolol (grade A)

L'aspirine 100 mg, la fluoxétine, le cyclandélate, la dihydroergocryptine n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication.

II.7.2 Stratégie thérapeutique (accord professionnel)

1/ Quand mettre en place un traitement prophylactique ?
Il est recommandé de mettre en place un traitement de fond :
en fonction de la fréquence, de l'intensité des crises, mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises ;
dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de traitement de crise par mois et cela même en cas d'efficacité, afin d'éviter l'abus médicamenteux par une sur-utilisation d'antimigraineux de crise (non spécifiques et/ou spécifiques).
L'instauration d'un traitement de fond doit s'associer à une démarche d'éducation du patient à qui il faut expliquer que le traitement de fond ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. La tenue d'un agenda des crises permet de mieux apprécier l'efficacité du traitement de fond.

2/ Quelles molécules utiliser lors du traitement prophylactique ?
Aucune molécule n'a démontré de supériorité d'efficacité par rapport aux autres (grade A).
Le choix du traitement repose donc sur les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et les éventuelles pathologies associées du patient.

Compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est proposé d'utiliser :
en première intention, l'un des 4 médicaments suivants : propranolol, métoprolol, oxétorone et amitryptiline ;
en deuxième intention, l'un des 5 médicaments suivants : pizotiféne, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine.

Le méthysergide est un traitement de fond efficace, mais il expose au risque de fibrose rétropéritonéale et doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements.

La dihydroergotamine est un traitement de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l'efficacité reste à confirmer.

3/ Comment débuter le traitement ?
Il est recommandé de débuter en monothérapie, à faible dose progressivement croissante en tenant compte des effets indésirables pour atteindre une posologie optimale.

4/ Comment évaluer le traitement prophylactique ?
Le traitement est jugé efficace lorsqu'il réduit la fréquence des crises d'au moins 50 %. Il est important de tenir compte également de la diminution de la consommation des traitements de la crise, de l'intensité et de la durée des crises.
L'évaluation se fait au terme de 3 mois.

5/ En cas d'échec, deux possibilités peuvent être envisagées :

la posologie peut être augmentée, en l'absence d'effets indésirables ;
un autre traitement de fond peut être proposé. L'association de 2 traitements de fond à plus faible dose peut être envisagée dans le but de réduire les effets indésirables respectifs de chaque molécule, après les avoir testées séparément.

En cas d'échecs répétitifs, il faut évaluer l'observance ou se méfier d'un passage en abus médicamenteux.

6/ Quand et comment arrêter le traitement prophylactique ?
En cas de succès, le traitement à dose efficace sera poursuivi pendant 6 mois à 1 an, adapté aussi étroitement que possible à l'évolution spontanée de la migraine, puis diminué très lentement avant d'être arrêté. Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente de nouveau.

II.7.3 Autres traitements

La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d'efficacité (grade B), et peuvent être envisagés dans certains cas en fonction du profil psychologique du patient.

Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant à l'efficacité de l'acupuncture, de l'homéopathie et des manipulations cervicales dans la prévention de la migraine.

Tableau 2. Posologie, effets indésirables, contre-indications des traitements de fond.

Principes actifs	Posologie (par jour)	Effets indésirables	Contre-indications
Propranolol	40-240 mg	Fréquents : asthénie, mauvaise tolérance à l'effort Rares : insomnie, cauchemars, impuissance, dépression	Asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, bradycardies NB : possibilité d'aggravation des migraines avec aura
Métoprolol	100-200 mg
Timolol (hors AMM)	10-20 mg
Aténolol (hors AMM)	100 mg
Nadolol (hors AMM)	80-240 mg

Oxétorone	60-180 mg (1-3 cp) en une prise le soir	Fréquent : somnolence Rare : diarrhée nécessitant l'arrêt du traitement	-

Amitriptyline	10-50 mg le soir	Sécheresse de bouche Somnolence Prise de poids	Glaucome, adénome prostatique

Pizotifène	3 comprimés par jour à doses progressives	Sédation Prise de poids Rares : troubles digestifs, vertiges, douleurs musculaires, asthénie	Glaucome, troubles urétro-prostatiques

Valproate de sodium (hors AMM)	500-1 000 mg	Nausées, prise de poids, somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique	Pathologies hépatiques

Méthysergide	2-6 mg (1-3 cp) Arrêt nécessaire 1 mois tous les 6 mois	Fréquents : nausées, vertiges, insomnie Rare : fibrose rétropéritonéale	HTA, insuffisance coronarienne, artériopathies, ulcère gastrique, insuffisance hépatique et rénale

Flunarizine	10 mg (1 cp le soir) Pas plus de 6 mois consécutifs	Fréquents : somnolence, prise de poids Rares : dépression, syndrome extra-pyramidal	Syndrome dépressif, syndrome extra-pyramidal

Gabapentine (hors AMM)	1 200-2 400 mg	Nausées, vomissements, convulsion, somnolence, ataxie, vertiges	Hypersensibilité à la gabapentine

Indoramine	50 mg par jour	Somnolence, congestion nasale, sécheresse de la bouche, troubles de l'éjaculation	Hypersensibilité à l'un des composants du produits, maladie de Parkinson, insuffisance cardiaque, hépatique et rénale sévère

D'après Géraud G., Fabre N. Guide pratique des migraines et des céphalées. Paris: MMI; 2001.