Accueil Recherche NouveautésEmail webmaster Tous les textes - FMCSommaire généralPage précédente
Céphalées - Migraines - Maux de tête
11e Congrès de l'International Headache Society - QUOTIMED ??
13-16 septembre 2003 - Rome

Classer avant de traiter

La première édition de la classification des céphalées de l'IHS date de 1988. Son utilisation s'est généralisée à travers le monde et elle a donné pendant longtemps toute satisfaction. Toutefois, face au dynamisme de la recherche, des modifications sont peu à peu apparues nécessaires. Aussi un groupe d'experts travaille depuis 1999 à une nouvelle version de cette classification qui est maintenant finalisée. Ses grandes lignes ont été présentées au dernier congrès de l'IHS.
Bien que les données de base soient globalement maintenues (les critères de la migraine sans aura ou des céphalées de tension sont inchangés), cette nouvelle version comporte des changements notoires avec l'apparition de nouvelles entités. Et, même dans les domaines où les bases ont été maintenues, des précisions ont été apportées.

Des descriptions plus précises

Ainsi, une sous-classification des migraines sans aura est proposée pour les femmes en activité génitale ; il s'agit de : la migraine strictement menstruelle, la migraine liée aux règles et la migraine indépendante des règles. Les migraines avec aura sont subdivisées en plusieurs sous-groupes : l'aura typique avec migraine, l'aura typique avec céphalée non migraineuse, l'aura typique sans céphalée, la migraine hémiplégique familiale, la migraine hémiplégique sporadique et la migraine basilaire ; chacune de ces entités faisant l'objet de description précise.
De même, concernant l'enfant, les syndromes périodiques précurseurs des crises de migraines sont maintenant clairement décrits : vomissements cycliques, migraine abdominale et vertiges paroxystiques bénins.

L'arrivée de la migraine chronique

La migraine chronique fait son entrée dans cette nouvelle classification.
Elle est définie par une douleur migraineuse, existant plus de quinze jours par mois pendant trois mois, et ne pouvant être attribuée à une autre cause. Il est précisé que la cause la plus fréquente du passage à la chronicité d'une migraine est l'abus médicamenteux.
La migraine chronique entre dans l'ancien chapitre des états migraineux qui est désormais composé de trois sous-chapitres : la migraine chronique, l'état migraineux et l'aura persistante sans ischémie.

Le chapitre des migraines ischémiques se répartit en « migraine ischémique » et « migraine triggered seizure ». Les céphalées de tension reste un chapitre très important de la classification. On y distingue : les céphalées de tension épisodiques rares, les céphalées de tension épisodiques fréquentes, les céphalées de tension chroniques, et les céphalées de tension probables. Dans chaque catégorie, il existe des sous-types comme la céphalée de tension épisodique rare avec hyperesthésie du cuir chevelu.
Un chapitre s'intéresse aux « Cluster Headache » et autres « Trigeminal Autonomic Cephalalgias ».

Plusieurs nouvelles entités

La céphalée hypnique est une nouvelle entité de la classification 2004. Il s'agit d'une céphalée sourde, se développant pendant le sommeil ou au réveil, apparaissant au moins quinze fois par mois, durant au moins quinze minutes après l'éveil et débutant après l'âge de 50 ans.
Le tableau ne comprend pas plus d'un signe associé (nausée, photophobie...) et ne peut être attribué à une autre cause.

Autre entrant de la dernière classification, l'hémicrânie continue. Il s'agit d'une céphalée durant plus de trois mois et remplissant les critères suivants : unilatérale, continue sans intervalle indolore, d'intensité modérée avec des exacerbations (associées à un larmoiement, une congestion nasale, un ptosis ou un myosis) ; elle est (complètement) soulagée par l'indométacine.

« La céphalée persistante nouvellement quotidienne » (New Daily Persistent Headache) fait également son apparition. Il s'agit d'une céphalée quotidienne, sans rémission depuis trois mois, avec pas ou peu de signes associés (modérés) ; la douleur est bilatérale, non pulsatile, d'intensité légère ou modérée et non aggravée par les activités quotidiennes. Aucune autre cause n'est retrouvée.

Les céphalées secondaires

De même, de nouvelles règles séparent les céphalées primaires et secondaires.
La distinction entre les deux groupes s'appuie sur les paramètres suivants :
  • la possibilité ou non de faire un lien entre l'apparition
  • ou l'aggravation de la céphalée et la survenue d'une pathologie compatible avec ce symptôme,
  • le degré de cette aggravation,
  • l'existence ou non d'une autre cause pouvant expliquer les maux de tête.
Les critères diagnostiques des migraines secondaires sont plus clairement énoncés. Parmi les causes secondaires citées, on trouve : les maux de tête après « le coup du lapin », les céphalées secondaires à une tumeur cérébrale, les céphalées dues à une intoxication par le monoxyde de carbone, les céphalées secondaires à un abus médicamenteux (nouveau chapitre incluant de nombreuses précisions), les céphalées chroniques après une méningite bactérienne...

Les maux de tête dus à une rupture de l'homéostasie sont regroupés dans un même chapitre (hypoxie, hypercapnie, dialyse, HTA, hypothyroïdie, jeûne, céphalée cardiaque, etc.).
Enfin, la nouvelle classification prévoit un chapitre réservé aux céphalées liées aux troubles psychiatriques (dépression majeure, troubles panique, anxiété généralisée, troubles somatoformes, phobie sociale, stress post-traumatique).

Des changements d'appellation

A signaler que certains tableaux cliniques ont changé de nom, comme la douleur faciale idiopathique persistante qui devient « douleur faciale atypique », et certains autres n'entrant dans aucune catégorie sont regroupés en « céphalées inclassables » et « céphalées aspécifiques ».

Cette nouvelle classification va être largement diffusée : elle fera l'objet d'un numéro spécial de Cephalalgia en janvier 2004 ; elle sera également disponible sur CD-ROM et progressivement traduite dans toutes les langues. Enfin, il est prévu d'élaborer un kit pédagogique pour favoriser la formation des praticiens.

Dr Denise CARO

=======================================================

Les nouvelles pistes thérapeutiques

Parallèlement à l'établissement de la nouvelle classification des céphalées, modifiant le contexte de la décision thérapeutique, la palette des traitements s'est progressivement élargie.

En ce qui concerne les traitements médicamenteux de la crise

De nombreux travaux ont confirmé l'efficacité des triptans. En particulier, l'intérêt de l'administration par voie nasale chez les adolescents a été souligné.
En outre, ces molécules semblent dénuées de toxicité foetale et en cas d'administration aux doses habituelles chez une femme en période d'allaitement. Cependant, ces notions ne doivent pas conduire à modifier les habitudes de prescription : leur utilisation pendant la grossesse et l'allaitement restent déconseillée. Toutefois, une prescription par inadvertance chez une femme enceinte semble de peu de risque.

De nouvelles pistes thérapeutiques semblent s'ouvrir avec des travaux portant sur les récepteurs du Calcitonin-Gene Related Peptide (CGRP). Le BIB-N4096BS, en particulier, est un antagoniste de ces récepteurs. L'efficacité clinique de cette molécule en développement a été démontrée dans une étude. Son mécanisme d'action est très différent de celui des triptans. Si ces résultats sont confirmés, cela pourrait signifier l'apparition d'une nouvelle classe thérapeutique.

Les possibilités du traitement de fond

En ce qui concerne le traitement de fond de la migraine, trois possibilités méritent d'être soulignées.
  • La première concerne les antiépileptiques antimigraineux. Ces molécules trouvent leur indication en cas de crises de migraine fréquentes et handicapantes, lorsqu'elles résistent aux traitements préventifs habituels. Pour certaines molécules, les études cliniques ont confirmé leur efficacité et leur assez bonne tolérance. Pour d'autres produits, les travaux sont encore très préliminaires.

  • L'emploi de la toxine botulinique a également été abordé. Cette modalité thérapeutique a été utilisée en cas de céphalées de tension ou de migraine, mais les travaux présentés doivent, là encore, être confirmés.

  • Enfin, depuis les études princeps de A. May et coll. publiées dans le « Lancet » en 1998, la stimulation neurochirurgicale peut être proposée dans les algies vasculaires de la face rebelles aux traitements médicamenteux. Ces auteurs avaient pu montrer l'existence d'un « cluster headache generator », une zone située dans l'hypothalamus au niveau du noyau inféropostérieur ipsilatéral à la douleur, qui semble constituer le foyer de départ de la crise. Les résultats de cette technique semblent prometteurs, y compris dans les rares cas d'algie bilatérale. Une vingtaine de patients dans le monde ont été ainsi traités par des équipes très spécialisées.
Enfin, le coût socio-économique de la migraine a été évalué par l'étude GRIM 2 (groupe de recherche interdisciplinaire sur la migraine). Cette enquête a porté sur une population générale de 10 585 patients, dont 880 migraineux. Les coûts médicaux directs de la migraine sont de 1 044 millions d'euros pour une année, dont seulement 294 millions d'euros correspondent aux médicaments.

Dr Gérard BOZET
D'après un entretien avec le Pr André Pradalier, hôpital Louis-Mourier, Colombes.

Voir également : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/fr/

La classification internationale des céphalées a été présentée en avant première au 11e congrès de l'IHS à Rome..

Tableau I. Classification internationale des céphalées - 2004
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/fr/
Primitives 1. Migraine, y compris:
1.1 Migraine sans aura
1.2 Migraine avec aura
2. Céphalée de tension, y compris:
2.1 Céphalée de tension épisodique peu fréquente
2.2 Céphalée de tension épisodique fréquente
3. Algie vasculaire de la face et autres céphalalgies autonomes du trijumeau, y compris:
3.1 Algie vasculaire de la face
4. Autres céphalées primitives
Secondaires 5. Céphalée attribuée à un traumatisme céphalique et/ou cervical, y compris:
5.2 Céphalée chronique post-traumatique
6. Céphalée attribuée à une atteinte vasculaire crânienne ou cervicale, y compris:
6.2.2 Céphalée attribuée à une hémorragie sous-arachnoïdienne
6.4.1 Céphalée attribuée à une artérite gigantocellulaire
7. Céphalée attribuée à une atteinte intracrânienne non vasculaire, y compris:
7.1.1 Céphalée attribuée à une hypertension intracrânienne idiopathique
7.4 Céphalée attribuée à une tumeur intracrânienne
8. Céphalée attribuée à une substance ou au sevrage, y compris:
8.1.3 Céphalée due au monoxyde de carbone
8.1.4 Céphalée due à l'alcool
8.2 Céphalée par surconsommation de médicaments
8.2.1 Céphalée par surconsommation d'ergotamine
8.2.2 Céphalée par surconsommation de triptans
8.2.3 Céphalée par surconsommation d'analgésiques
9. Céphalée attribuée à une infection, y compris:
9.1 Céphalée attribuée à une infection intracrânienne
10. Céphalée attribuée à un déséquilibre de l'homéostasie
11. Céphalée ou algie faciale attribuée à une pathologie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d'autres structures faciales ou crâniennes, y compris:
11.2.1 Céphalée d'origine cervicale
11.3.1 Céphalée attribuée à un glaucome aigu
12. Céphalée attribuée à un trouble psychiatrique
Névralgies et autres céphalées 13. Névralgies crâniennes, algie faciale centrale ou primitive et autres céphalées, y compris:
13.1 Névralgie du trijumeau
14. Autres céphalées, névralgies crâniennes, algie faciale centrale ou primitive


Accueil NouveautésEmail webmaster Sommaire FMC Sommaire généralPage précédente