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LES TRIPTANS

Gérard MICKa,b

Tiré de l'article publié dans DOULEURS, tome 1, année 2000, numéro 1

Dernière mise à jour : 10-janv-02

 


a : Centre de Traitement de la Douleur, Hôpital Neurologique, LYON
b : Unité Douleur, Réseau Voironnais de la Douleur, VOIRON

Correspondance : Dr Gérard MICK, rue des Usines, 38500 VOIRON

Tél : 04 76 91 80 54  Fax: : 04 76 67 36 14 adresse électronique : gerard.mick@libertysurf.fr


http://www.univ-st-etienne.fr/stephado/capacite/cours/janv02/triptgm.htm

 

INTRODUCTION

Les triptans constituent une famille pharmacologique d'antimigraineux de crise dont l'efficacité est inégalée. Les triptans de nouvelle génération (zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, élétriptan, almotriptan, frovatriptan) côtoient depuis un an une nouvelle forme galénique (nasale) de leur prédécesseur, le sumatriptan. Le sumatriptan, disponible depuis 10 ans par voie orale ou sous-cutanée, a été une avancée thérapeutique majeure, malheureusement confidentielle en France. L'avènement des nouveaux triptans a simplement été fondée sur un meilleur profil efficacité/tolérance.

Trois des nouveaux triptans ont obtenus l'AMM française: zolmitriptan, naratriptan, et rizatriptan. Seuls deux sont commercialisés, uniquement sous forme orale: zolmitriptan et naratriptan. Une forme orodispersible (improprement appelée lyophilisat ou lyoc) du zolmitriptan vient d'obtenir l'AMM après celle du rizatriptan, cette nouvelle voie d'administration constituant avec la voie nasale du sumatriptan une nouvelle alternative à la forme orale, inefficace lors de certaines crises ou inadaptée lors des crises avec troubles digestifs sévères.

Les spécialités pharmaceutiques suivantes sont disponibles en officine au 1/6/00 :

  1. remboursées : IMIGRANE 50 (sumatriptan oral; 50 mg), IMIJECT (sumatriptan sous-cutané; 6 mg), IMIGRANE Spray (sumatriptan nasal ; 10 et 20 mg), ZOMIG (zolmitriptan oral ; 2,5 mg), NARAMIG (naratriptan oral ; 2,5 mg) ;
  2. non remboursées : IMIGRANE 100 (sumatriptan oral ; 100 mg), IMIGRANE injectable (sumatriptan sous-cutané ; 6 mg).
Le tableau 1 résume les dosages disponibles, la posologie optimale par prise et maximale par jour.

Les spécialités pharmaceutiques suivantes seront disponibles en officine en 2002 seulement :

- RELPAX (élétriptan, 40 mg) autour du mois de mars (PFIZER).

- almotriptan, autour du mois de juin (PHARMAPHARM d'après ALMIRAL).

Le MAXALT (rizatriptan, 5mg) n'est pas en cours de commercialisation en France pour le moment.

PROPRIETES DES TRIPTANS

Pharmocodynamie

 Les triptans sont des agonistes 5-HT1B/D dont les propriétés pharmacologiques principales, bases de leur activité antimigraineuse, sont l'induction d'une vasoconstriction artériolaire et l'inhibition de l'activation du système trigémino-vasculaire, cette activation étant considérée comme le mécanisme physiopathologique principal de la crise migraineuse. Ils ont également une action centrale, inhibitrice de la transmission du message nociceptif trigéminal au niveau du noyau spinal du trijumeau.

Ces propriétés différent peu d'un triptan à l'autre, mais les nouveaux triptans se distinguent du sumatriptan par une plus grande affinité pour le récepteur 5-HT1B/D, une meilleure sélectivité pour ce récepteur, un effet agoniste légèrement supérieur, et une meilleure sélectivité d'effet sur les territoires carotidiens.

Pharmacocinétique

Les nouveaux triptans diffèrent du sumatriptan par leur plus grande lipophilie, qui améliore l'absorption digestive et permet leur pénétration centrale, celle-ci expliquant les effets secondaires dits centraux de ces triptans, plus discrets avec le sumatriptan. Les nouveaux triptans ont comme autres caractéristiques par rapport au sumatriptan une plus grande rapidité d'obtention du pic plasmatique et une plus longue demi-vie, sauf pour le naratriptan au pic plasmatique tardif et à très longue demi-vie.
Les essais cliniques et les modélisations pharmaco-cliniques montrent cependant que si chacun des nouveaux triptans possède un avantage sur les autres pour l'une des ces propriétés, ces différences ne permettent pas de prédire l'efficacité clinique de l'un d'entre eux comparativement aux autres.

SECURITE D'EMPLOI

Elle découle des propriétés pharmacologiques.

Contre-indications

Elles sont liées aux propriétés vasoconstrictrices: antécédents ou risque avérée d'ischémie quel que soit le territoire vasculaire (dont le syndrome de Reynaud), HTA non contrôlée.
L'allergie aux sulfamides est une contre-indication formelle sauf pour le zolmitriptan, mais cette molécule possédant comme les autres triptans un radical sulfamide, il est préférable d'être prudent.

L'insuffisance hépatique ou rénale sévère et les troubles graves du rythme cardiaque ou avec voie de conduction accessoire sont des contre-indications de principe.
L'utilisation d'un triptan pendant la phase d'aura est contre-indiquée du fait du risque vasculaire propre à cette situation. La migraine basilaire ou avec aura prolongée est une contre-indication de précaution.

Précautions d'emploi

L'action cardio-vasculaire des triptans chez un patient ne peut pas être extrapolée d'après les effets constatés in vitro sur coronaire isolée: alors que la vasoconstriction coronaire est faible par rapport aux dérivés ergotés, inférieure à 20% et donc infraclinique, les études in vivo rapportent des résultats contradictoires concernant la vasoconstriction intracérébrale. En pratique, la prescription chez un patient au risque cardio-vasculaire, même faible, en particulier fumeur, obèse ou diabètique, est à discuter en fonction du rapport bénéfice/risque. L'hypertension artérielle stable sous traitement depuis trois mois n'est pas une contre-indication.

Chez un patient polypathologique, il faut estimer le risque cardio-vasculaire et rester réaliste sur la nécessité de prescription d'un triptan, en dehors de la persistance de la sévérité du problème migraineux alors que sa prise en charge est bien conduite.

 Interactions médicamenteuses

L'association des triptans aux dérivés de l'ergot de seigle et aux IMAO est contre-indiquée, sauf l'association naratriptan et IMAO. L'association aux dérivés ergotés utilisés en traitement prophylactique de la migraine (DHE et méthysergide) est avant tout un problème théorique et de sécurité administrative : cette contre-indication n'existe pas pour les dérivés ergotés entre eux, et deux études ont montré l'absence d'interaction entre DHE et zolmitriptan. En traitement de crise, la sécurité d'emploi est simplement d'espacer les prises d'un dérivé ergoté puis d'un triptan d'au moins 24 heures, celle d'un triptan puis d'un dérivé ergoté de 6 heures.

 Il n'y a pas de contre-indication à utiliser un béta-bloquant en traitement prophylactique et un triptan en traitement de crise, mais il faut réduire la posologie de zolmitriptan à 5 mg par jour avec le propranolol.

Sauf pour le naratriptan, la prudence concerne l'association avec les IRS, du fait du risque, même très faible, de syndrome sérotoninergique.

La coprescription avec un contraceptif oral ne pose pas de problème.

Le tableau 2 récapitule les caractéristiques pharmacocinétiques principales des trois triptans disponibles par voie orale et leurs implications cliniques en terme d'associations médicamenteuses.

Enfant et sujet âgé

 L'AMM limite l'emploi des triptans entre 18 et 65 ans.

Une étude contrôlée récente rapporte une efficacité significative avec excellente sécurité d'emploi du sumatriptan oral 50 mg chez l'enfant de 10 à 15 ans, les résultats d'essais antérieurs ayant été contradictoires concernant l'efficacité. Mais il reste très fréquent de pouvoir se passer d'un triptan avant 15 ans.

Il n'existe aucune étude contrôlée ayant étudié l'efficacité et la sécurité d'emploi d'un triptan après 65 ans. Il faut considérer qu'après 65 ans, il existe un risque cardio-vasculaire potentiel, toute prescription doit être discutée en fonction du rapport bénéfice/risque, éventuellement après ECG. D'autre part, la fréquence de la migraine transformée et de l'abus médicamenteux doit faire réserver la prescription après 65 ans chez le migraineux avéré ayant une symptomatologie typique et capable de gérer correctement ses traitements.

Par principe, la grossesse est une contre-indication à la prescription d'un triptan, mais la pharmacovigilance du sumatriptan depuis 10 ans est extrêmement rassurante.

La sécurité d'emploi du sumatriptan a fait ses preuves après utilisation chez plus de 10 millions de patients pour traiter plus de 180 millions de crises. Les complications graves dues au sumatriptan, en particulier cardio-vasculaires (infarctus myocardique ou cérébral), restent exceptionnelles, survenues pour la plupart dans un contexte de risque cardio-vasculaire avéré. Le risque théorique d'accident de type «ergotisme» existe avec les triptans, mais il peut être considéré comme extrêmement faible et le plus souvent prévisible, comme avec les dérivés ergotés.

Il faut noter l'excellente tolérance des triptans constatées chez les patients en abus quotidien depuis plusieurs années.

EFFICACITE CLINIQUE

Critères d'évaluation

Tous les essais contrôlés ont montré la supériorité des trois triptans, quelle que soit leur forme d'administration, sur les dérivés ergotés. L'efficacité antimigraineuse des nouveaux triptans par voie orale ne diffère pas de celle du sumatriptan oral et n'est pas significativement différente d'un triptan à l'autre. Seul le sumatriptan injectable possède une efficacité significativement supérieure à toutes les autres formes galéniques des triptans.

L'efficacité clinique doit être évaluée pour un patient après plusieurs crises traitées avec la même spécialité pharmaceutique et toujours à partir de plusieurs critères. Le critère fondamental est la disparition de la céphalée dans les 2 heures suivant la prise médicamenteuse.

Les autres critères fondamentaux sont :

1) le soulagement à 2 heures ;

2) la durée d'efficacité sans recours à un traitement de secours ;

3) la survenue éventuelle d'une récurrence de la crise.

Les autres critères pertinents pour les patients sont :

a) rapidité d'action ;

b) absence ou discrétion des effets latéraux ;

c) délai de retour aux activités antérieures ;

d) disparition ou atténuation des signes associés non douloureux de la crise ;

e) reproductibilité de l'effet thérapeutique d'une crise à l'autre ;

f) reproductibilité de l'efficacité quel que soit le délai de prise après le début de la céphalée.

Le tableau 3 indique les pourcentages moyens de disparition et de soulagement de la céphalée obtenus dans les essais contrôlés avec les différents produits disponibles.
La notion de gain thérapeutique, introduite dans l'analyse des résultats des essais contrôlés, soustrait l'effet placebo mesuré à l'efficacité mesurée de la molécule étudiée. Cette notion propre aux essais thérapeutiques des triptans ne tient pas compte du réalisme clinique, toute prise d'antalgique par un patient induit un effet placebo qui varie considérablement en fonction de nombreux facteurs.

Variabilité et reproductibilité de l'efficacité clinique

L'efficacité d'un triptan varie d'un patient à l'autre et parfois chez un même patient d'une crise à l'autre. Elle est conditionnée en partie par la voie d'administration. Certains patients nécessitent une posologie deux fois supérieure à la posologie minimale commercialisée, choisie par les laboratoires du fait du profil efficacité/tolérance optimal (études pour le sumatriptan oral à 50 et 100 mg; le zolmitriptan et le naratriptan à 2,5 mg, 5 mg et 10 mg; le sumatriptan nasal à 10 et 20 mg).

Le sumatriptan oral a le désavantage d'une faible biodisponibilité, très variable d'un patient à l'autre, contrastant avec une efficacité relativement conservée d'une crise à l'autre, alors que l'efficacité du sumatriptan sous-cutané est très significative chez la plupart des patients (70% de soulagement à 1 heure). Le sumatriptan nasal possède une efficacité très variable d'un patient à l'autre du fait de la très grande variabilité interindividuelle de l'absorption muqueuse, inévaluable, alors que l'efficacité se maintient assez bien chez un même patient d'une crise à l'autre.

Pour le zolmitriptan et le naratriptan, jugée sur 20 crises, la reproductibilité de l'efficacité avoisine 85%. La reproductibilité de l'efficacité selon le délai de prise par rapport au début de la crise a été évalué seulement pour le zolmitriptan: 65% avant 4 heures de délai; 60% après 4 heures.

La disparition des signes associés de la céphalée migraineuse est obtenue dans plus de 60% des cas 2 heures après la prise avec les nouveaux triptans et le sumatriptan nasal.

En pratique, il n'est pas possible de prédire la réponse clinique d'un patient à un triptan, qu'il ait répondu ou non à un autre triptan quelle que soit la forme galénique. Il est nécessaire de faire l'essai de chaque molécule et de chaque forme galénique, au besoin de chaque posologie, sur plusieurs crises : c'est le patient qui indiquera ce qui lui convient le mieux.

Rapidité d'action

Elle a été évaluée de façon contrôlée au cours des deux premières heures suivant la prise pour le sumatriptan 50 mg, le zolmitriptan et le sumatriptan nasal (tableau 3). En pratique, parmi les triptans oraux, le zolmitriptan semble le plus rapide (en moyenne 1 heure) mais pas plus que le sumatriptan oral, et le naratriptan le moins rapide (en moyenne 2 heures). Le sumatriptan sous-cutané est efficace dans un tiers des cas en moins de 30 minutes. Le sumatriptan nasal peut être efficace en moins de 1 heure, parfois en 15 minutes.

Efficacité partielle et résistance

Une crise non soulagée par un triptan ne doit pas faire l'objet d'une reprise de la même forme galénique du même triptan : un produit inefficace ne doit jamais être repris au cours de la même crise.

Lorsqu'un triptan oral permet un soulagement partiel mais non satisfaisant pour le patient, une seconde dose peut être prise 2 heures après. En cas d'inefficacité ou d'efficacité peu significative de cette seconde prise, le sumatriptan sous-cutané peut être utilisé, le sumatriptan en spray étant une alternative secondaire. La prise tardive d'un triptan (plus de 6 heures après le début de la céphalée) reste comme pour les autres antimigraineux un risque d'insuccès.

La voie d'administration est un facteur essentiel à considérer dans la stratégie de traitement et l'évaluation de l'efficacité. Les crises avec vomissements contre-indiquent de principe un triptan oral. Les patients sans réponse au spray nasal à deux reprises ne doivent pas tenter à nouveau cette forme galénique. L'absence d'efficacité du sumatriptan oral doit cependant conduire à l'essai des deux autres triptans oraux.

Une fraction minoritaire de migraineux est résistante aux triptans, quels qu'ils soient et quelle que soit la forme galénique. Les mécanismes de la résistance ne sont pas connus : résistance pharmacologique, association d'une crise anxieuse à la crise migraineuse, autre mécanisme ? Le terme de résistance ne doit être retenu que lorsque plusieurs triptans ont été testés, sous plusieurs formes galéniques, et au cours de plusieurs crises pour chacune des formes disponibles. En pratique, la résistance se rencontre rarement. Elle concerne entre autre des patients à la biographie migraineuse chargée, ou présentant des troubles anxieux pathologiques, ou convaincus qu'un seul et même traitement qui leur convient depuis de nombreuses années est efficace, ou encore résistants à toute forme de prise en charge médicamenteuse de la migraine.

Les triptans n'ont aucun effet sur les symptômes neurologiques de l'aura, et lorsqu'ils sont pris au cours de l'aura, leur efficacité sur la céphalée est très inconstante.

RECURRENCE

La récurrence d'une crise migraineuse est sa réapparition, après un soulagement initial significatif par un traitement, au cours de la période couvrant la durée totale présumée de la crise si celle-ci n'avait pas été traitée. Elle peut donc survenir une, deux voir plusieurs fois, et couvrir ainsi les 72 heures qui caractérisent la durée maximale d'une crise migraineuse. La récurrence précoce apparaît dans les 12 heures, la récurrence habituelle dans les 24 heures.

Les taux de récurrence après prise de triptans ne sont pas sensiblement différents de ceux constatés avec les autres antimigraineux lorsque ceux-ci ont été efficaces sur la crise, en particulier les dérivés ergotés, sauf pour le sumatriptan sous-cutané, pour lequel le taux est supérieur à 40% (tableau 3). La survenue d'une récurrence ne semble pas liée à la demi-vie du triptan ni à la liaison ou à l'efficacité pharmacologique au niveau du récepteur 5-HT1B/D, ou à l'importance de la pénétration centrale. Bien que le taux de récurrence diffère d'un triptan à l'autre dans les essais contrôlés, en pratique, la différence est peu significative d'un triptan à l'autre et varie beaucoup d'un patient à l'autre. Ce taux oscille pour un triptan oral entre 20% et 30%, et atteint 30 à 40% avec le sumatriptan sous-cutané. Le naratriptan, qui diminue d'un tiers le taux de récurrence par rapport au sumatriptan oral, semble le triptan qui induit le taux de récurrence le plus faible.

Il n'y a pas de récurrence croisée entre les triptans, alors que le risque de survenue d'une récurrence d'une crise à l'autre est de 70 à 80% avec un même triptan. Le taux de bonne réponse de la récurrence d'une crise à la reprise du triptan utilisé pour traiter la crise initiale est d'environ 80%. Cependant, cette bonne réponse expose les patients avec crises sévères et itératives à l'abus médicamenteux

Deux mesures évaluées aux USA semblent permettre de diminuer le taux de récurrence :

1) l'association du triptan à un AINS ou à l'aspirine ;
2) l'association séquentielle de deux triptans. Cette dernière mesure fait écho à la notion de «supra-effet», obtenu lorsqu'un triptan injectable ou d'action rapide est utilisé précocement et sa prise suivie 1 heure après par celle d'un triptan à demi-vie longue. Ces mesures ne devraient être proposées qu'aux patients dont les crises sont presque systématiquement récurrentes, même sous traitement de fond efficace sur la fréquence de crises.

EFFETS SECONDAIRES

Les effets secondaires des triptans sont mineurs, la plupart du temps transitoires (15 mn à 2 heures en moyenne), globalement comparables d'un triptan à l'autre, si ce n'est les sensations d'oppression et de chaleur thoracique, faciale ou nuccale (territoire carotidien externe), sans corrélat cardio-vasculaire et ressentis surtout avec le sumatriptan sous-cutané. Ce sont essentiellement: somnolence, asthénie, paresthésies segmentaires, sensations vertigineuses, frilosité, nausées, gastralgies. La sensation d'anesthésie linguale se rencontre surtout avec le zolmitriptan.

En pratique, les patients utilisant un triptan oral ou nasal ne rapportent spontanément un effet secondaire gênant, c'est-à-dire altérant l'amélioration de qualité de vie liée à l'efficacité antimigraineuse, que dans 10% des cas, alors qu'aux cours des essais contrôlés, ils sont rapportés dans 20 à 30% des cas (tableau 3). C'est surtout l'usage du sumatriptan sous-cutané qui induit dans plus de 40% des cas un effet secondaire notable. La survenue d'une oppression thoracique semble plus rare lorsque l'injection a lieu au niveau de la cuisse.

La survenue d'un effet secondaire inhabituel non grave est très rare et semble d'autant plus fréquente que le patient est ambivalent par rapport à la prise d'un triptan, en particulier lorsqu'il redoute que la puissance de l'effet antimigraineux soit synonyme d'un risque cardio-vasculaire accru ou d'effets secondaires significatifs. La prévention de cette situation dépend de l'information précise du patient au moment de la prescription.

Mis à part l'asthénie, effet central majeur des triptans, le constat d'un effet secondaire après prise d'un triptan ne permet pas de prédire l'apparition d'un effet secondaire, en particulier de même nature, avec un autre triptan.

PLACE DANS L'ARSENAL ANTIMIGRAINEUX

L'indication des triptans est la crise migraineuse d'intensité modérée à sévère, ou rebelle à un traitement antalgique conventionnel après 2 heures.

La pédagogie thérapeutique destinée au patient doit insister sur le prise en charge initiale d'une crise migraineuse banale ou légère, ou au tout début, par un antalgique autre qu'un triptan, et de réserver le triptan à la migraine sévère d'emblée ou résistante au traitement habituellement utilisé.

Pour certaines crises systématiquement sévères, en particulier la migraine cataméniale pure (crise ne survenant qu'entre les deux premiers jours précédant la date des règles et le dernier jour des règles), l'utilisation d'emblée d'un triptan se justifie si ces crises sont peu fréquentes. Il n'est pas logique d'utiliser un triptan de façon préventive, d'autant que le risque d'abus médicamenteux est élevé chez un patient aux crises fréquentes.

ABUS MEDICAMENTEUX

L'abus d'antalgiques chez un patient céphalalgique se définit comme leur utilisation quotidienne entretenant le processus céphalalgique, assez souvent sous la forme d'une céphalée chronique quotidienne (CCQ) ayant perdu les caractéristiques typiques de la céphalée habituellement ressentie. Les patients utilisant de façon abusive un triptan sont souvent ceux (mais non obligatoirement) qui utilisaient de façon abusive d'autres antalgiques, en particulier les dérivés ergotés. Ces patients représentent cependant moins de 5% des consommateurs de triptans et sont minoritaires parmi les patients céphalalgiques en abus d'antalgiques.

Le profil clinique de l'abus médicamenteux aux triptans est très proche de celui parfois constaté chez les patients en abus unique de dérivés ergotés depuis des années: prise quotidienne précoce au petit matin permettant de résoudre rapidement et complètement une céphalée aux caractéristiques migraineuses souvent incomplètes, céphalée qui réapparaît inexorablement le lendemain matin vers la même heure. Il faut prêter une attention particulière à l'utilisation systématique d'un triptan un jour sur deux, qui est aussi un abus médicamenteux. Cependant, le sevrage d'un abus de triptan n'induit pas toujours de céphalée de rebond, ce qui le distingue de l'abus à l'ergotamine, en particulier caféinée.

La prise abusive peut aussi simplement diminuer l'intensité d'une céphalée chez un patient utilisant quotidiennement de multiples antalgiques, en particulier dans le cas d'une céphalée de tension chronique ou de céphalée mixte devenues CCQ. L'abus au sumatriptan s'accompagne dans un 1/3 des cas d'une céphalée intercalaire.

Les patients utilisant les triptans de façon fréquente mais non abusive sont de plus en plus nombreux, du fait de l'efficacité significative d'une crise à l'autre. Ces patients présentent un risque de développement d'un abus. Il est donc impératif de limiter le nombre de prise d'un ou plusieurs triptans chez un migraineux, même si il n'existe pas de consensus sur la limite acceptable: le développement d'un abus doit être discuté dès une prise systématique plus de deux fois par semaine ou douze fois par mois.

La prévention de l'abus dépend avant tout de l'information du patient :

1) pédagogie du traitement de la crise, qui ne doit pas obligatoirement passer par l'utilisation d'un triptan ;

2) intérêt d'une prophylaxie en cas de crises fréquentes ou sévères, voire systématiquement récurrentes deux fois ;

3) définition et traitement de la récurrence.

PLACE DANS LE TRAITEMENT DE L'ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

La forme sous-cutanée du sumatriptan reste le traitement de choix de la crise d'algie vasculaire de la face (AVF). Plus de 95% des patients ont un soulagement complet en 15 minutes.

Le zolmitriptan n'agit au mieux qu'en 30 minutes, assez souvent de façon partielle, et de façon inconstante d'un patient et d'une crise à l'autre. Il n'est pas indiqué dans les crises durant moins de une heure.

Au cours d'une période de crises qui se prolonge ou dans les formes chroniques, le risque d'abus est important. Le passage d'une forme épisodique à une forme chronique, ou à une céphalée chronique quotidienne estompant les caractéristiques typiques de l'algie vasculaire de la face, est possible. Il faut toujours limiter la prise itérative d'un triptan par la prescription d'un traitement de fond, par un bloc du ganglion sphéno-palatin, ou en utilisant l'oxygénothérapie. Un traitement corticoïde permet toujours de ménager une période sans crise.

PRESENTATION, PRIX ET REMBOURSEMENT

Les conditionnements disponibles comprennent par boîte 2 ou 6 comprimés; 1, 2 ou 6 pulvérisateurs nasaux; 1 ou 2 ampoules pour injection sous-cutanée avec ou sans injecteur.

Les formes orales du sumatriptan à 50 mg, du zolmitriptan, et du naratriptan affichent le même prix remboursé à 65%, à un peu plus de 35 F par comprimé. La forme nasale du sumatriptan est autour de 45 F remboursé à 65%.

En dehors de la prescription d'exception ou de la prise en charge à 100% de l'AVF, qui permet un remboursement autour de 200 F par ampoule avec injecteur, le sumatriptan sous-cutané n'est pas remboursé: le prix d'une ampoule sans l'injecteur évolue à partir de 200 F…

EN SOMME

La bonne utilisation pratique des triptans chez le migraineux passe par la tenue d'un agenda des crises, mentionnant la date et l'heure de survenue, l'intensité (légère, modérée, ou sévère), le traitement initialement pris et le délai de prise, le délai d'obtention d'un soulagement ou la reprise d'un traitement, la durée totale de la crise (jusqu'à disparition définitive de la céphalée), la récurrence.

En pratique, on peut retenir les notions suivantes, reprises dans le tableau 4, en se souvenant qu'elles ne constituent pas des règles - seul le patient saura choisir ce qui lui convient le mieux après essai de plusieurs produits - :

- le naratriptan a la meilleure sécurité d'emploi et le taux le plus faible de récurrence, mais le délai d'efficacité le plus long ;

- le zolmitriptan est simple d'emploi avec une efficacité et une rapidité d'action généralement satisfaisantes ;

- le sumatriptan oral à 50 mg est une bonne alternative aux autres formes orales, car lorsqu'il est efficace, il est aussi rapide que le zolmitriptan ;

- le sumatriptan nasal est le plus rapide, simple d'emploi, mais d'efficacité très variable d'un patient à l'autre ;

- le sumatriptan sous-cutané est le traitement idéal, mais les limitations notables sont la voie d'administration, le prix non remboursé, le taux de survenue d'effets secondaires et de récurrence ;

- la prévention de l'abus peut s'effectuer en limitant la posologie mensuelle sur l'ordonnance.

BIBLIOGRAPHIE

Les publications et ouvrages suivants constituent d'excellentes références scientifiques ou pratiques, faciles d'accès et à lire.

Les triptans

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2) De Vries G. Triptans. Emerging drugs 1999; 4 : 36-45.

Place des triptans dans le traitement de la crise migraineuse

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Sécurité d'emploi des triptans

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Efficacité des triptans

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Ouvrages généraux en français

1) Massiou H. La migraine. John Libbey Eurotext, Paris ; 1998: 11-14.

2) Expertise collective INSERM. La migraine. Connaissances descriptives, traitements et prévention. Editions de l'INSERM, Paris, 1998: 39-57.

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