Bulletin d'information du Département de Pharmacologie
du CHU de Bordeaux


Avec leur aimable autorisation
Responsable : Dr Françoise Haramburu
Numéro 46 – Juillet-Août 2002

Statines : encore beaucoup d'inconnues


Après le retentissant arrêt de commercialisation du Staltor ° en août 2001, décidé unilatéralement par les Laboratoires Bayer, l’Agence des produits de santé avait immédiatement suspendu l’AMM de la cérivastatine (Staltor °, Cholstat °). Elle avait également, dans les semaines suivantes, mis en place un groupe de travail pour réévaluer le rapport bénéfice/risque de l’ensemble des statines. Les conclusions du groupe de travail et différents documents sont disponibles sur le site de l’Agence ( http://afssaps.sante.fr ).
Dans le document de synthèse sur les statines, il est mentionné notamment qu’il s’agit de médicaments efficaces pour le traitement des hypercholestérolémies pures ou mixtes, qui diminuent le LDL-cholestérol, facteur de risque de la maladie coronaire.

Bien évidemment on est là dans le domaine des critères de jugement intermédiaires de l’efficacité des médicaments. L’objectif d’un traitement hypolipémiant n'est évidemment pas de diminuer le LDL-cholestérol†: encore faut-il prouver que la baisse du LDL-cholestérol diminue de faÁon significative le risque de maladie.
Qu’en est-il à ce jour de la réponse à cette question essentielle?

Des essais de prévention ont montré
  • En prévention primaire, une diminution de la morbi-mortalité coronaire et de la mortalité totale avec la pravastatine (Elisor °, Vasten °) : pour 5 ans de traitement, 17 événements coronaires graves sont évités pour 1000 sujets traités.

  • En prévention secondaire, une diminution de la morbi-mortalité coronaire et de la mortalité totale a été démontrée pour la pravastatine et la simvastatine (Lodalès °, Zocor °) : pour 5 ans de traitement, 41 événements coronaires graves sont évités pour 1000 sujets traités.
Au passage, notons que pour les deux autres statines, atorvastatine (Tahor °) et fluvastatine (Fractal °, Lescol °), il n’y a pour l’instant que des éléments de présomption quant à une efficacité sur le vrai critère de jugement (morbi-mortalité).

Il n’est peut-être pas inutile de rappeler ici que ces essais de prévention ont été menés dans des pays anglo-saxons où l’on sait que le risque cardio-vasculaire est nettement plus élevé qu’en France, pays du French paradoxe!
De plus, si du temps des seuls fibrates, il était habituel de prescrire un régime, en préalable à tout traitement hypolipémiant, l’arrivée des statines, plus efficaces sur les paramètres lipidiques, a complètement changé la donne.

Conclusion : aujourd’hui, plus de 3 millions de français prennent des statines, sans, pour la plupart d’entre eux, se restreindre sur les rillettes, la mayonnaise ou les omelettes ! (N'exagérons pas, mais d'après diverses enquêtes du régime général de l'assurance maladie, 31 à 51% des sujets traités ne suivaient aucun régime avant l'instauration du traitement.) Or les statines ne sont utiles qu’en complément d’un régime !

Que dire encore des traitements en prévention primaire à 85 ans et plus sachant qu’en faisant baisser le LDL-cholestérol, on espère diminuer le risque coronaire pour les années à venir, on ne voit guère l’intérêt de ce type de traitement chez des sujets très âgés.

Plus fort encore, une étude de l'URCAM montrerait qu'un quart des sujets traités par statines fume ! Si cela était confirmé, le simple arrêt du tabac chez ces sujets permettrait probablement (à moindre coût) de diminuer la morbi-mortalité coronaire.

Encore plus fort : la dernière étude en date sur le sujet montrerait même qu'il n'est plus nécessaire d'avoir une hypercholestérolémie pour réduire la morbidité coronaire (ce qui remet en cause tout ce qui a été dit sur le cholestérol auparavant).

Le risque de rhabdomyolyse a été estimé à 1 cas pour 100 000 patients-années, à partir du nombre de boÓtes vendues et du nombre de cas signalés. Précisons que ce sont des estimations "à la louche". Le nombre de cas estimés est probablement très inférieur au nombre de cas survenus, tous les cas n’étant pas, loin s’en faut, signalés à la pharmacovigilance ! Quant au dénominateur, il est estimé à partir d'un nombre de boîtes vendues (ce qui ne veut pas dire que les comprimés ont été consommés). L'expression du dénominateur en patients-années ne donne qu'une idée très approximative du nombre de sujets traités. Ici, 100 000 patients-années peuvent aussi bien représenter 100 000 sujets traités pendant un an ou 200 000 traités pendant six mois ou 400 000 traités pendant trois mois, etc. L'effet potentiellement bénéfique des statines ne pouvant être observé que pour des traitements prolongés (plusieurs années), le dénominateur utilisé n'a probablement pas de pertinence clinique.

Au total, aujourd’hui, il reste pas mal de questions sans réponse pour les statines : si ce sont des médicaments incontestablement utiles dans des situations précises et lorsqu’ils sont correctement utilisés (seuil d’intervention, prise en compte des facteurs de risque, surveillance du traitement, etc.), il semble qu'une partie des 530 millions € remboursés en 2001 en France par la Sécurité Sociale aurait pu être économisée ou aurait pu permettre de mener des études en France.

Françoise Haramburu

Voir également
  • Les statines
  • Statines : Interactions médicamenteuses
  • Statines : consensus 2001
  • Statines : l'efficacité se confirme (Revue Prescrire 04/2003)
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