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MÉTHOTREXATE
Source : [http://www.therapeutique-dermatologique.org/]

Voir également
---- les effets secondaires du méthotrexate [Lire]
---- Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis [Lire]
---- Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis [Lire]

Bilan avant traitement

Le bilan avant traitement est bien codifié : il faut d’abord faire un examen clinique général et un bilan biologique.
    NFS plaquettes pour s’assurer de l’absence d’anomalie hématologique et surtout de macrocytose.
  • Un dosage de la créatininémie est nécessaire pour s’assurer qu’il n’existe pas d’insuffisance rénale
  • un bilan hépatique pour vérifier l’absence d’hépatopathie. Certains proposent une recherche systématique d’hépatite C.
  • Il faut mettre en place une contraception qui durera pendant tout le traitement et pendant les trois mois qui suivent son arrêt, aussi bien chez l’homme(?) que chez la femme.
Prescription

La première prise de méthotrexate sera de 5 mg pour éviter tout phénomène d’intolérance ou d’idiosyncrasie, puis se poursuivra une fois par semaine, un jour précis choisi avec le malade et noté sur l’ordonnance, à une dose située entre 20 et 25 mg.
Les comprimés sont souvent ingérés en trois prises, une fois par semaine soit, par exemple, le vendredi soir à 20 heures, le samedi matin à 8 heures et le samedi soir à 20 heures. Il est possible de donner la dose hebdomadaire en deux prises. La prise de la dose hebdomadaire en une fois augmente le risque de troubles digestifs, et risque de banaliser le traitement et de rendre l'observance moins rigoureuse.

Pour améliorer la tolérance du méthotrexate, un ou deux comprimés de Speciafoldine® seront pris tous les soirs, sauf le jour de la prise du médicament.

Débuter le traitement en injection intramusculaire ?

Pour éviter au maximum les erreurs thérapeutiques, et pour commencer le traitement dans les meilleures conditions de biodisponibilité, il est préférable de débuter le traitement en injection intramusculaire pendant les six premiers mois. Lorsque l’on est certain que le malade est bien éduqué et que le traitement est efficace, il est bien sûr beaucoup plus confortable de passer des injections intramusculaires à la prise de comprimés (Novatrex®).

Précautions - Associations

Avec le méthotrexate, il faut éviter un certain nombre de médicaments qui doivent être indiqués sur l’ordonnance. Ce sont le Bactrim®, le probénécide, les fortes doses d’aspirine ou d’AINS. Les pénicillines sont déconseillées.
Lorsque les patients prennent des doses filées d’aspirine ou d’AINS pour un rhumatisme psoriasique par exemple, il est bien sûr possible de commencer normalement le traitement par le méthotrexate.

Surveillance

---- NFS plaquettes toutes les semaines pendant deux mois, puis tous les mois
---- un dosage des transaminases tous les mois.

Le problème majeur de la surveillance est la ponction-biopsie hépatique, examen grevé d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables. La règle est d’effectuer une ponction-biopsie hépatique chaque fois qu’une dose cumulative de 1,50 g de méthotrexate a été dépassée. Les hépatologues français considèrent que cette stratégie est excessive et qu’elle fait courir aux patients des risques inutiles. Ils estiment également, mais sans preuve, que le méthotrexate comporte peu de risques hépatiques chez les patients n’ayant pas d’hépatopathie évolutive et ne prenant pas d’alcool. Enfin, les échelles utilisées par les anatomopathologistes spécialistes du foie pour mesurer la fibrose hépatique ne semblent pas adaptées à la surveillance de la fibrose hépatique sous méthotrexate. Il est donc important de travailler avec une équipe d’hépatologues entraînés à la surveillance de ce médicament. Il ne faut pas oublier enfin que l’existence d’une fibrose hépatique est plus fréquente chez les psoriasiques que chez les sujets non psoriasiques, sans que l’on sache avec certitude s’il existe un « foie psoriasique » ou si les psoriasiques sont plus volontiers consommateurs d’alcool que les non-psoriasiques.

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Méthotrexate
Risque cardiovasculaire et mortalité globale

Selon une étude américaine parue dans le Lancet du 6 avril 2002, les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par le méthotrexate ont une nette augmentation de leur espérance de vie.

Ce bénéfice est principalement du à une réduction massive de la mortalité cardiovasculaie

Les Dr Hyon Choï et F. Wolfe ont suivi 1240 patients traités par le méthotrexate. Le bénéfice est de 60% pour la globalité des causes de décès par rapport aux patients ne prenant pas cette molécule et de 70% si l'on considère la seule moralité cardiovasculaire.

Le méthotrexate pourrait donc devenir un traitement de références dans la prévention des maladies cardiovasculaires.
A suivre donc....

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