INHIBITEURS CALCIQUES
DYSFONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE

Source : LA LETTRE DE QRS N° 3
. Dr X. Harlé, Dr M. Ah HOT, Dr A.Richard (Cardiologues - Île de la Réunion)

Paradoxalement, alors que les moyens thérapeutiques des cardiopathies causales les plus fréquentes progressent (HTA, Insuffisance coronarienne) , l'insuffisance cardiaque demeure un problème majeur de santé publique.
De plus en plus de patients sont en vie aprés des infarctus, les patients hypertendus sont plus agés mais beaucoup posent le problème d'une dysfonction ventriculaire gauche.
Dans ces populations agées apparait également une entité encore imparfaitement comprise , l'insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée
Finalement de plus en plus de patients agés sont en vie au prix d'une dysfonction ventriculaire gauche symptomatique ou pas.

Les ICA ne representent pas en eux-même une classe thérapeutique de l'insuffisance cardiaque mais leur usage est souvent nécéssaire chez les patients atteints pour traiter une insuffisance coronarienne ou une HTA associée.

Dans IC congestive certains médicaments doivent être donnés pratiquement de principe: Il reste toutefois de nombreux patients qui nécessitent une traitement antiangineux ou antihypertenseur complémentaire.
Les ICA sont souvent utilisés pour ces indications
Leur effet sur l'angor, sur l'ischémie résiduelle, l'HTA est largement démontré mais ils ne sont pas tous sans risque en cas d'altération de le fonction ventriculaire.

LES ICA DECONSEILLLES
  • La nifédipine , dihydropyridine de première génétation (ADALATE ®) semblait prometteuse pour soulager le travail du ventricule gauche. Malheureusement son action lors des études en usage chronique s'est révélé néfaste y compris au plan de la mortalité (stimulation adrénergique réflexe)
  • Les ICA bradycardisants (diltiazem, vérapamil) sont aussi déconseillé ( effet inotrope négatif direct)
LES ICA CANDIDATS
Pour pallier ces inconvénients, de nouvelles molécules à action inotrope négative faible ou nulle et à début d'action progressif, ont été développées
L'amlodipine (AMLOR®) a été évaluée dans l'étude PRAISE faite sur 1200 patients en insuffisance cardiaque sévère ( classe III ou IV de la NYHA d'âge moyen 65 ans.
Les patients étaient sévèrement atteints comme en témoigne la mortalité globale de 38% à 14 mois.
Le jugement ce cette étude portait essentiellement sur la morbidité et la mortalité
Le groupe recevant l'amlodipine a vu la morbidité et la mortalité réduite( de 16% pour cette dernière avec p=0,07 n'atteigant pas la signification statistique).
Il faut toutefois noter que dans le sous-groupe des cardiopathies ischémiques, chez les patients à fraction d'éjection particulièrement basse (21% en moyenne), l'amlodipine n'a eu aucun effet néfaste et que aucune surmortalité n'a été notée.

CONCLUSION
Cette sécurité permet l'utilisation de l'amlodipine dans ces indications de plus en plus nombreuses de coronariens à mauvais fonctionnement ventriculaire gauche chez qui existe un angor ou une ischémie myocardique résiduelle.
Cette étude PRAISE rassure également sur la possibilité d'utiliser cet anticalcique chez les hypertendus à fonction VG altérée.

Références
Packer M et coll . New England J. Med 1996; 355:1107-14
Elkyayam et coll. Circulation 1990;82 : 1954-61
S Weber. Cardiologie pratique. 1997: 415
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