DNID
NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES EN 2001
L'arsenal thérapeutique (biguanides, sulfamides et inhibiteurs des alpha-1 glucosidases) s'enrichit de 2 nouvelles classes d'ADO : les glinides et les thiazolinide-diones ou glitazones .
Les glinides sont insulinosécréteurs comme les sulfamides (répaglinide = Novoform ® et bientôt natéglinide = Starlix ®). Leur action rapide et bréve diminue les risques d'hypoglycémie et autorise une plus grande adaptabilité aux horaires des repas. De plus leur activité serait modulée par la glycémie (à confirmer).Leur association avec les sulfamides n'est pas logique
Les thiazolinide-diones ou Glitazones agissent comme le metformine : ils augmentent la sensibilité des tissus adipeux à l'insuline (syndrome X avec insulinorésistance et surpoids) et inhibent la néoglucogénèse. Les chefs de file sont le rosiglitazone et le pioglitazone.
A noter toutefois qu'à la différence de la metformine ils font plutôt prendre du poids par synthèse de tissus adipeux. Leur association est possible avec tous les ADO
A ce jour (08/2001), ils sont limités à Avandia ® (rosiglitazone), Actos ® (pioglitazone). Ils
ont pour principal effet de diminuer l'insulinorésistance, d'où leur pouvoir hypoglycémiant.
et ont des effets additifs avec la metformine et avec les sulfamides
hypoglycémiants.
Les essais cliniques et l'expérience post-marketing sur plus d'un million de
diabétiques (la rosiglitazone et la pioglitazone sont commercialisés depuis 1999 au Japon et aux
États-Unis) montrent que ces molécules assurent un bon équilibre glycémique et abaissent l'HbA1C
durablement (trois ans de recul pour l'instant).
Voir à ce sujet : Glitazones : il est urgent d'attendre..
Leurs effets métaboliques sont en revanche bien
distincts. la pioglitazone (Actos ®) s'accompagne d'une diminution des
triglycérides et d'une augmentation du HDL-cholestérol (de 10 à 15 % pour chaque paramètre), le
LDL-cholestérol et le cholestérol total étant inchangés. Cet effet antiathérogène est évidemment du
plus haut intérêt dans une maladie où les complications macrovasculaires restent catastrophiques.
la rosiglitazone (Avandia ®)entraîne une hypercholestérolémie avec augmentation du
LDL-cholestérol (d'environ 10 %) et du HDL-cholestérol (encore plus importante que celle du
LDL-cholestérol).
Enfin, des travaux suggèrent par ailleurs que les glitazones pourraient préserver, voire améliorer le
potentiel insulinosécréteur des cellules bêta des îlots de Langerhans, ce qui permettrait de retarder le passage à
l'insuline chez bon nombre de diabétiques.
Ils sont indiqués en monothérapie ou en association avec un
biguanide et/ou une sulfonylurée. Toutefois, les
rares essais cliniques disponibles ne permettent pas encore de savoir précisément quelle est la
place qui leur revient dans la stratégie thérapeutique.
Voir à ce sujet : Glitazones : il est urgent d'attendre..
Quant aux principaux effets secondaires, ils consistent en œdèmes, prise de poids (1 kg en
moyenne avec la metformine, mais 2 à 3 kg avec un sulfamide hypoglycémiant) et anémie
(diminution de l'hémoglobinémie de 1 % par rapport au placebo).
Les glitazones entraînant par
ailleurs une réabsorption du sodium au niveau rénal, ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance
cardiaque congestive et leur association avec l'insuline est proscrite. Enfin, compte tenu du risque
potentiel d'hépatotoxicité, la prudence reste de mise (surveillance régulière des transaminases
hépatiques).
Les Thiazolidinediones (Actos, Avandia, TZD) augmentent le risque d'insuffisance cardiaque de 70% chez les patients porteurs d'un diabète type 2
Diabetes Care 2003;26:2983-2989.
Les Thiazolidinediones (TZD) augmentent le risque d'insuffisance cardiaque chez les patients porteurs d'un diabète type 2 et de tels médicaments ( Actos, Avandia ) devraient être employés avec prudence quand des symptômes d'insuffisance cardiaque sont présents.
La nouvelle recherche révèle que ce risque est de près de 70%, et vient de paraître dans le numéro de Novembre de Diabetes Care. Elle est basée sur une étude rétrospective de 33.544 diabétiques de type 2 traités par un médicament hypoglycémiant oral de 1995 à 2001. Parmi ceux ci 5.441 patients ont été traités avec un TZD et 28.103 n'en ont pas reçu.
L'incidence d'insuffisance cardiaque après 40 mois de suivi fut de 8.8 % et 5.5%, respectivement dans le groupe TZD et le groupe de contrôle.
Le message pour les cliniciens est que ces médicaments ne devraient pas être prescrits aux patients insuffisants cardiaques et que lorsqu'ils sont donnés à d'autres patients un ajustement des doses peut être requis si des symptômes d'insuffisance cardiaque apparaissent.
