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L’éplérenone INSPRA ® dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
Pitt B et coll. : " Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction."
N Engl J Med 2003; 348: 1309-21

MAJ juillet 2013
HAS
INSPRA, en complément du traitement optimal standard, a l’AMM pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les adultes atteints d’insuffisance cardiaque de classe II (NYHA) avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (FEVG <=30 %).
Il n’a pas demontré d’avantage par rapport a la stratégie thérapeutique de prise en charge comprenant la spironolactone (ALDACTONE et génériques).
[Lire]

La prise en charge médicale de l’insuffisance cardiaque (IC) s’est très sensiblement améliorée ces dernières années avec l’adjonction à la thérapeutique des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des bêta-bloquants . L’inhibition de l’aldostérone est en passe de devenir un troisième pilier du traitement de l’IC.

Après la publication, en 1999, d’un essai qui avait montré l’efficacité de la spironolactone dans cette indication [Lire], Bertram Pitt et coll. ont initié une très importante étude internationale multicentrique randomisée comparant un nouvel inhibiteur de l’aldostérone, l’eplerenone, à un placebo chez des sujets présentant un infarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche et de signes d’insuffisance cardiaque (étude EPHESUS).

L’éplérenone est un inhibiteur sélectif des récepteurs aux minéralocorticoïdes sans action sur les récepteurs aux glucocorticoïdes, à la progestérone ou aux androgènes et donc sans les effets secondaires de type endocrinien de la sprironolactone.

En plus d’un traitement médical optimum (qui pouvait comporter des antagonistes de l’angiotensine II, des IEC, des bêta-bloquants ou des diurétiques à l’exception des épargneurs de potassium) 3313 patients ont été assignés à recevoir de l’éplérenone à une dose initiale de 25 mg par jour augmentée à 50 mg en fonction de la tolérance et 3319 à un placebo.
    La durée de surveillance moyenne a été de 16 mois. Durant cette période :
  • 478 décès sont survenus dans le groupe eplerenone contre 554 sous placebo (risque relatif de décès diminué de 15 %, intervalle de confiance à 95 % : 4 à 25 %, P=0,008) ;
  • le risque de décès d’origine cardiovasculaire a été diminué de 17 % (IC 95 : 6 à 28 %, P=0,005) ;
  • le taux de morts subites d’origine cardiaque a diminué de 21 % (IC 95 : 3 à 36 %, P=0,03) ;
  • la fréquence des hospitalisations pour aggravation cardiaque a été réduite de 9 % (p=0,09).
La tolérance du traitement a été globalement satisfaisante avec toutefois comme on pouvait s’y attendre une élévation plus marquée de la créatinine à un an sous eplerenone (0,6 mg par litre contre 0,2 sous placebo) et du potassium plasmatique (+ 0,3 mmol/l contre 0,2 sous placebo).

Des hyperkaliémies préoccupantes, supérieures ou égales à 6 mmol/l sont survenues dans 5,5 % des cas dans le groupe eplerenone et dans 3,9 % des observations sous placebo (P=0,002).

Les manifestations de type endocrinien (gynécomastie, impuissance…) n’ont pas été plus fréquentes sous eplerenone que sous placebo, ce qui peut être attribué à la très grande sélectivité de ce médicament pour les récepteurs aux minéralocorticoïdes.

L’eplerenone, qui est mieux toléré que la spironolactone, réduit donc significativement la morbi-mortalité cardiaque chez ce type de malade à haut risque et sera donc probablement inclus à brève échéance dans les guidelines thérapeutiques applicables à la dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique à condition d’exclure les patients ayant une créatinine supérieure à 25 mg/l ou présentant une kaliémie supérieure à 5 mmol/l.

A suivre donc...

L'éplérénone (INSPRA®) obtient son AMM en France

Présentée lors d'une rencontre presse du 29 octobre dernier, l'éplérénone INSPRA vient d'obtenir son autorisation de mise sur le marché en France. INSPRA ® est indiquée, en complément au traitement standard incluant les ß-bloquants pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %)et des signes cliniques d’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. .

En France, l'incidence de l'infarctus du myocarde (IDM) est de 120 000 cas par an et une insuffisance cardiaque (IC) post-IDM survient dans 25 % des cas. L’existence d’une IC aiguë en post IDM est de mauvais pronostic avec un taux de mortalité moyen de 10 à 21 % et un taux de réhospitalisation estimé à 55 %.

L'aldostérone, hormone minéralocorticoïde du SRAA, joue un rôle précis dans l’apparition ou l’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Elle entraîne une hypertension liée à son action au niveau rénal sur la réabsorption du sodium et l’excrétion du potassium; des lésions vasculaires et une hypertrophie ventriculaire gauche.

Pfizer a développé un nouvel antagoniste compétitif de l’aldostérone, l’éplérénone, INSPRA ®, qui présente une action anti-aldostérone sélective en empêchant ainsi la fixation de l’aldostérone sur les récepteurs minéralocorticoïdes. Elle n’a donc aucun effet secondaire tels que gynécomastie ou impuissance.

L’éplérénone vient de faire l’objet d’une vaste étude (EPHESUS) randomisée chez des patients hospitalisés ayant un IDM avec dysfonction ventriculaire gauche : elle apporte un bénéfice supplémentaire sur la réduction de la morbi-mortalité de 21 % versus placebo. Une réduction significative de la durée des hospitalisations pour IC est également observée.

Information AFSSAPS [Lire]

EPHESUS : l' éplérénone prouve son efficacité dans l'insuffisance cardiaque postinfarctus

L'éplérénone est un inhibiteur sélectif de l'aldostérone. Son efficacité en terme de morbi-mortalité a été évaluée chez des patients en postinfarctus ayant une dysfonction ventriculaire gauche et une insuffisance cardiaque patente au cours de l'étude EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and SUrvival Study). Il s'agit d'un essai multicentrique contrôlé réalisé à double insu contre placebo. De trois à quatorze jours après un infarctus myocardique aigu, les patients ont reçu soit de l'éplérénone, soit un placebo en complément de leur traitement standard. Le suivi a été de seize mois en moyenne. Le critère principal de jugement était composite, associant mortalité globale et la survenue d'une première hospitalisation pour événement cardio-vasculaire. Les critères secondaires étaient les décès d'origine cardio-vasculaire, la mortalité globale et les hospitalisations, quelle que soit la cause.

Au cours du suivi, 478 décès sont survenus sous éplérénone et 554 sous placebo, soit un risque relatif de 0,85 (p = 0,008). Parmi ces décès, 407 ont été attribués à une cause cardio-vasculaire dans le groupe éplérénone et 483 dans le groupe placebo, avec un risque relatif de 0,83, p = 0,005). Les décès ou les hospitalisations de cause cardio-vasculaire ont été également moins fréquents dans le groupe éplérénone (risque relatif = 0,87 ; p = 0,002), ainsi que la fréquence du critère secondaire (risque relatif = 0,92 ; p = 0,02). Une diminution des morts subites d'origine cardiaque a également été observée. La tolérance de l'éplérénone a été satisfaisante.

Ainsi, chez les patients en postinfarctus ayant une dysfonction ventriculaire gauche avec des signes d'insuffisance cardiaque, l'étude EPHESUS a montré que l'adjonction d'éplérénone au traitement conventionnel permet de réduire de 15 % la mortalité globale et de 13 % la mortalité cardio-vasculaire ou les hospitalisations.
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